ESC 2024: Diretriz de hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia

Nesta edição da European Society of Cardiology (ESC 2024), foram apresentadas quatro novas diretrizes, a primeira delas foi a de hipertensão. Abaixo, seguem os principais pontos comentados. 

Hipertensão é o principal fator de risco cardiovascular, gerando alta morbidade e mortalidade. Esta nova diretriz trouxe algumas novidades em relação a medida e classificação da pressão arterial (PA), diagnóstico e investigação, prevenção e tratamento. 

A PA pode ser dividida em três categorias: 

• PA não elevada: < 120 / 70mmHg 
• PA elevada: PA sistólica (PAS) 120-139mmHg e PA diastólica (PAD):70-89mmhg 
• Hipertensão:  ≥ 140/90mmHg 

Ao se constatar níveis alterados de PA na consulta, esses valores sempre devem ser confirmados fora do consultório, por medida residencial da PA (MRPA) ou medida ambulatorial da PA (MAPA), no intuito de evitar erros diagnósticos.  

Para a medicação adequada os dispositivos devem ser validados e estar calibrados, assim como a técnica de medicação deve ser feita corretamente. Os dispositivos recomendados são os oscilométricos, exceto se houver fibrilação atrial, quando se prefere o método auscultatório, com os medidores manuais. 

O rastreamento é recomendado a cada três anos nos pacientes adultos < 40 anos e anualmente a partir dos 40 anos. Também pode-se considerar o auto-monitoramento da PA. 

Quando o paciente recebe diagnóstico de PA elevada ou hipertensão também pode-se indicar o automonitoramento da PA, MRPA ou MAPA no intuito de alcançar melhor controle, já que isso tem efeitos positivos na aceitação do diagnóstico pelo paciente e na melhora a aderência ao tratamento. 

	Consultório	Domiciliar	MAPA dia	MAPA 24h	MAPA noite
PA não elevada	< 120/70	< 120/70	< 120/70	< 115/65	< 110/60
PA elevada	120-139 / 70-89	120-134 / 70-84	120-134 / 70-84	115 -129 / 65-79	110-119 / 60-69
Hipertensão	≥140/90	≥ 135/85	≥ 135/85	≥130/80	≥ 120/70

O seguimento é realizado de forma mais frequente no início do tratamento, porém quando a PA está controlada, o paciente deve ser avaliado pelo menos 1x ao ano. Quando é avaliado de forma muito frequente, a PA pode ficar falsamente aumentada.  

O paciente com PA não elevada não deve ser tratado, o com hipertensão deve receber tratamento e o com PA elevada deve ser avaliado individualmente para definir. Níveis de PA elevada geram aumento de eventos cardiovasculares e mortalidade, porém o tratamento pode levar a eventos adversos, assim, deve-se pesar o risco e benefício deste.  

Os estudos que avaliaram tratamento em pacientes com PA elevada geralmente incluíam pacientes com PAS acima de 130mmHg e com risco cardiovascular aumentado. Assim, ficou definido que esse grupo de pacientes deve ser avaliado em 4 passos: 

Inicialmente estima-se o risco cardiovascular e se este for aumentado pela presença de doença cardiovascular estabelecida, diabetes, doença renal crônica ou hipercolesterolemia familiar, inicia-se mudanças no estilo de vida (MEV) e na reavaliação, se mantiver PA ≥ 130x80mmHg, está indicado tratamento farmacológico.  

Se não houver essas condições, deve ser realizada a estimativa de risco em 10 anos pelo ESCORE2, um escore de risco validado para a população europeia. Caso esse risco seja ≥ 10%, indica-se MEV e reavaliação em três meses. Se nesse momento a PA estiver ≥ 130x80mmHg, inicia-se tratamento farmacológico. Caso o risco estimado inicialmente seja < 5%, indica-se MEV e reavaliação em um ano.  

Caso o risco seja estimado entre 5 e 10%, deve-se complementar a estratificação com a avaliação de modificadores de risco, que, se presentes, aumentar o risco inicial. Alguns desses modificadores são específicos para mulheres: diabetes ou hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, parto prematuro e abortos recorrentes. Outros são usados para homens e mulheres: predisposição pela etnia, história familiar de doença cardiovascular precoce, privação socioeconômica, doenças inflamatórias ou auto-imunes, doença psiquiátrica grave e HIV. Se esses fatores estiverem presentes, indica-se MEV e, se na reavaliação em três meses a PA persistir ≥ 130x80mmHg, indica-se tratamento farmacológico.  

Na ausência desses fatores, pode-se considerar outras formas de estratificação, principalmente na presença de dúvida sobre início de tratamento: avaliação do escore de cálcio coronário, da presença de placas de carótida ou femoral, coleta de troponina ultrassensível ou NT-proBNP. Caso haja algum desses marcadores de risco alterados, indica-se MEV por três meses e se a PA persistir ≥ 130x80mmHg, indica-se tratamento farmacológico. 

Em relação ao tratamento, o alvo de PA no geral é PAS 120-129mmHg e PAD 70-79mmHg para a maioria dos pacientes, incluindo os com diabetes, doença renal crônica, acidente vascular cerebral e doença cardíaca estabelecida. Quando há hipotensão ortostática sintomática previamente ao tratamento, idade ≥ 85 anos, fragilidade ou expectativa de vida limitada (< 3 anos), pode-se considerar o alvo o menor possível com PAS < 140mmHg.  

Outro ponto de cuidado é que se a PAS estiver na meta, mas a PAD não, deve-se intensificar o tratamento.  

O tratamento consiste em MEV e tratamento farmacológico. Em relação a MEV, os principais pontos comentados foram a redução do consumo de sódio e aumento do consumo de potássio por meio da dieta (frutas e vegetais) ou com uso de sal rico em potássio, que mostrou reduzir a ocorrência de eventos sem aumento de hipercalemia. Além disso, recomenda-se atividade física, tanto aeróbica quanto resistiva, por pelo menos 150 minutos na semana. 

O tratamento farmacológico inicial deve ser feito com a combinação de duas classes de medicações em doses baixas dentre as seguintes: inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA), bloqueadores de canal de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos. A reavaliação é feita em até três meses e caso a PA esteja na meta o paciente deve ser visto pelo menos uma ao ano.  

Caso a PA não esteja controlada, adiciona-se um novo medicamento e é feita nova avaliação em até três meses. Caso a PA esteja na meta o paciente deve ser reavaliado pelo menos uma ao ano. Caso não esteja na meta, o paciente deve ser investigado para hipertensão resistente, a aderência deve ser confirmada e a quarta droga a ser associada é espironolactona. Uma outra opção nesses casos é a realização de denervação renal. Opção terapêutica incluída nessa diretriz com recomendação IIb. 

A monoterapia inicial deve ser considerada nos pacientes com PA elevada ou com hipertensão e hipotensão ortostática sintomática, fragilidade ou idade ≥ 85 anos.  

Por fim, também foi apresentada uma mudança em relação ao tratamento de hipertensão em gestantes, recomendado para todas com hipertensão leve (≥ 140 / 90mmHg) e com alvo de PA < 140 / 90mmHg.

Confira todos os destaques do ESC 2024!