Exames do coração: quando solicitar MAPA, holter e outros métodos?

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As doenças cardiovasculares (DAC) são a principal causa de morte no mundo. Segundo informações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), só no Brasil foram registradas quase 400 mil mortes cardíacas em 2016 e esse número segue em ascensão. Esse fato foi acompanhado pelo crescimento do número de escores e exames para o coração, como MAPA, Holter, ECG, que auxiliam o médico tanto na predição quanto no tratamento de doenças.

É fundamental que os médicos e outros profissionais de saúde fiquem por dentro dos novos métodos diagnósticos e também das atualizações nas diretrizes dos mesmos. Nesse artigo, a PEBMED vai focar nos principais exames do coração e quais as recomendações mais recentes para esses.

Métodos diagnósticos: indicações para solicitar

MAPA / MRPA

Dos métodos disponíveis para diagnóstico de pacientes com hipertensão, a MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) de 24 horas é um dos mais úteis e estudados. Tanto MAPA como MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial) têm como vantagens a obtenção de vários valores de pressão arterial (PA) e em condições do dia a dia do paciente, o que aumenta seu poder de identificar o risco cardiovascular das pessoas. A MAPA ainda tem uma vantagem peculiar, inerente a ela, que é a medida da PA durante o sono.

As principais indicações para MAPA/MRPA, segundo as diretrizes mais recentes da SBC:

• Diagnóstico de pré-hipertensão sem lesões de órgãos-alvo
• Avaliação de hipertensão episódica
• Identificação de hipertensão no sono ou ausência de descenso no sono
• Avaliação da eficácia anti-hipertensiva – e separar a hipertensão resistente verdadeira da pseudo-hipertensão resistente
• Manejo da hipertensão durante a gravidez
• Avaliação da hipertensão em idosos
• Avaliação da hipertensão em crianças e adolescentes
• Triagem e seguimento na apnéia obstrutiva do sono
• Identificação do comportamento da PA em disautonomias
• Avaliação da elevação matinal precoce da PA
• Identificação das variações circadianas da pressão

Eletrocardiograma (ECG)

O ECG é um exame amplamente disponível e de caráter não-invasivo, que é frequentemente realizado como screening de doença coronariana mesmo em pacientes jovens e assintomáticos. Após revisão de dados na literatura sobre a adição de eletrocardiograma às formas convencionais de estimar o risco cardiovascular, a US Preventive Services Task Force concluiu que médicos não devem solicitar ECG para pacientes de baixo risco cardiovascular.

Para os pacientes de médio a alto risco cardiovascular, a Força-Tarefa concluiu que não há evidência suficiente para recomendar contra ou a favor de se acrescentar o ECG no screening e se isso se traduziria em melhor prevenção.

No final de 2017, a PEBMED publicou uma reportagem mostrando que os brasileiros estão entre os médicos que mais solicitam exames complementares! O excesso de exames é um problema global, que sobrecarrega ainda mais os custos do sistema de saúde.

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Holter

O Holter é um exame para avaliar o ritmo do coração e, assim como o MAPA e o MRPA, pode fazer medições durante todas as atividades do dia e à noite, o que ajuda o médico em um diagnóstico mais preciso, com base em diversos valores. As principais indicações incluem:

• Investigar arritmias ou disritmias
• Investigar sintomas de tontura e/ou palpitações
• Na síncope, quando há suspeita de uma causa cardiogênica, ou na síncope recorrente (recomendação da nova diretriz da ESC)
• Avaliação do paciente quando há toxicidade e interação medicamentosa no uso de antiarrítmicos (recomendação da nova diretriz da ESC)

Teste ergométrico (teste de esforço)

O teste ergométrico ou teste de esforço avalia o funcionamento do coração durante o esforço e é hoje uma ferramenta de avaliação do paciente cardiológico com uma das maiores utilidades na prática diária do clínico e cardiologista. O teste é de fácil acesso, recheado de informações, de baixo custo e fácil reprodutibilidade. Durante o teste serão monitorados pressão arterial, a frequência cardíaca, o traçado eletrocardiográfico e os sintomas do paciente.

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Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o teste ergométrico é sempre indicado para:

• Avaliação de dor torácica típica
• Avaliação pós-IAM em evolução, sem complicações
• DAC crônica com modificações no quadro clínico e/ou do ECG, desde que estáveis
• Investigação de DAC em indivíduos hipertensos com mais de um fator de risco
• Na insuficiência cardíaca congestiva para buscar a presença de isquemia
• Avaliação seriada de pacientes com DAC em reabilitação cardiovascular
• Avaliação de indivíduos com história familiar de DAC precoce ou morte súbita
• Avaliação da capacidade funcional e de sintomas em pacientes com insuficiência aórtica e sintomatologia duvidosa ou de origem não esclarecida
• Recuperados de PCR, para identificação de DAC ou de arritmias esforço-induzidas
• Identificação de mecanismos fisiopatológicos e esclarecimento de sintomas (dispneia de origem cardíaca ou pulmonar)
• Avaliação da resposta cronotrópica ao exercício em portadores de bloqueio atrioventricular congênito
• Avaliação da resposta cronotrópica ao exercício em portadores de doença do nó sinusal

Ecocardiograma

O ecocardiograma permite avaliar todas as estruturas do coração e seu funcionamento. Entre as suas principais indicações, também de acordo com a SBC, estão:

• Avaliação da função e estrutura ventricular esquerda
• Sopros cardíacos, valvopatias, próteses valvares e endocardite
• Hipertensão e tromboembolismo pulmonar
• Síndrome coronariana aguda
• Fibrilação atrial
• Investigação de  doenças sistêmicas, doenças da aorta, artéria pulmonar e veias

Radiografia e tomografia

Muito comum, a radiografia é solicitada principalmente para avaliar o tamanho do coração, da aorta e outros vasos do tórax; é frequentemente acompanhada de outros métodos diagnósticos.

Já a tomografia dá uma visão mais detalhada e multidimensional do coração e outros órgãos, sendo uma boa ferramenta para detectar tumores.

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