Como interpretar o ECG de um atleta?

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O eletrocardiograma (ECG) é hoje considerado estratégia de screening obrigatório para participação em esportes de alta performance. Com a crescente participação populacional em atividades como corrida, tem sido frequente pessoas “normais” praticaram 4 ou + horas de atividade física por semana. Nesta intensidade, o sistema cardiovascular pode apresentar alterações consequentes ao exercício regular e o ECG, por conseguinte, padrões variantes do normal que podem “assustar” médicos que não tenham estudado o assunto.

A principal modificação no sistema cardiovascular do esportista é o aumento do tônus vagal. Contudo, pode haver também aumento das câmaras cardíacas, da espessura e massa ventricular, do volume sistólico e da fração de ejeção. Essas alterações são mais pronunciadas em negro do que em brancos, em estudos feitos nos EUA. Pode ser difícil diferenciar quais destas alterações são benignas e quais indicam o início de uma cardiomiopatia, o grande fantasma da morte súbita em jovens. Por isso, o ECG é a etapa complementar ao exame físico/história indispensável e foi alvo de padronização por um grupo internacional. Eles dividiram as alterações em:

1. Benignas: não necessitam de mais exames. Estão liberados.
2. Duvidosas:
   Isolada: não é necessário investigar
   2 ou +: investigação é obrigatória
3. Malignas: necessitam de interrupção da prática esportiva e investigação adicional, que na maioria das vezes envolve ecocardiograma, ressonância, Holter e teste ergométrico.

BENIGNAS

Alteração	Comentário
Aumento amplitude QRS	O critério de Sokolow não deve ser utilizado isoladamente para hipertrofia de VE ou VD Só há suspeita se outras alterações estiverem presentes, como desvio ST ou onda T
BRD incompleto	Pode estar presente na população normal
Padrão de repolarização precoce	Caracterizado por supraST (ponto J ≥ 1 mm) Concavidade superior do supraST Transição precoce QRS-ST Ausência imagem em espelho Onda T base larga e simétrica
Inversão onda T	Negros americanos: quando associada a QRS amplo, supraST convexidade superior e inv.T V1-V4 Qualquer jovem < 16 anos de V1 a V3 apenas
Bradicardia sinusal ou arritmia sinusal	Desde que FC ≥ 30 bpm e PR < 400 ms
BAV 1º grau ou 2º grau Mobitz I	Desde que PR < 400 ms
Ritmo juncional ou atrial ectópico	Assintomática, transitória e com boa FC

DUVIDOSAS

Alteração	Comentário
Desvio do eixo para esquerda	-30 a -90 graus
Aumento átrio esquerdo	Índice de Morris V1 ou duração > 120 ms em D1 ou D2
Desvio eixo para direita	> 120 graus
Aumento átrio direito	Amplitude P ≥ 2,5 mm em parede inferior
BRD completo	QRS > 120 ms

MALIGNAS

Alteração	Comentário
Inversão onda T	Todas que não tiverem padrão benigno
InfraST	≥ 0,5 mm em 2 ou + derivações contíguas
Onda Q patológica	Relação Q/R ≥ 0,25 e/ou duração ≥ 40 ms em 2 ou + derivações contíguas
BRE completo	≥ 120 ms
QRS ≥ 140 ms	Todos, mesmo que sem padrão típico para BRE ou BRD
Onda Epsilon	Deflexão baixa amplitude e curta duração entre ST e onda T em V1-V3 Leva à suspeita de displasia arritmogênica do VD
Padrão pré-excitação	PR < 120 ms com onda delta e/ou QRS ≥ 120 ms
QT prolongado	QTc ≥ 470 (H) ou 480 (M) ou qualquer QTc ≥ 500 ms
Padrão Brugada	Veja nossa revisão sobre o tema
FC sinusal < 30 bpm	ou com pausas sinusais > 3 seg
BAV 1º grau grave	PR ≥ 400 ms
BAV 2º grau Mobitz II ou BAVT	Sintomático ou não
ESV (extra-sístoles ventriculares)	≥ 2 ESV em 10 seg no ECG padrão
TSV, FA ou flutter	Sintomático ou não
Arritmia ventricular maligna	Inclui TV não sustentada

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Referências:

• International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.01.015