A importância da MAPA 24 horas em pacientes hipertensos.

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Em reportagens anteriores, comentamos sobre a importância das medidas domiciliares da PA no diagnóstico e tratamentos dos pacientes hipertensos. Dos métodos disponíveis, a MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) de 24 horas é um dos mais úteis e estudados.

Neste método, o paciente coloca um aparelho automático oscilométrico pela manhã e vai para casa, a fim de retomar suas atividades habituais. O aparelho irá realizar medidas a cada 20 minutos de dia e 30 minutos à noite. No retorno no dia seguinte, você terá acesso a mais de 70 medidas da PA. Algumas informações importantes são:

• É importante que o paciente realize suas atividades habituais, para podermos avaliar o comportamento da PA na “vida real”. Contudo, atividades que envolvam muitos movimentos com o braço podem atrapalhar as medidas. O ideal é que pelo menos 70% das medidas totais sejam válidas e não haja intervalos superiores a 2 horas sem medidas.
• Do mesmo modo, o paciente deve registrar suas atividades em um diário, a fim de correlacionar com a variação da PA.
• O intervalo entre as medidas e o período de “sono”/noturno podem ser ajustados manualmente ao configurar o aparelho.

A MAPA apresenta como indicações:

1. Suspeita de HAS do jaleco branco ou HAS mascarada.
2. Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva:
   1. Quando a PA casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de HAS resistente ou efeito do avental branco;
   2. Quando a PA casual estiver controlada e houver indícios a persistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo.
3. Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo – estaria hipertenso em casa? (hipertensão mascarada)
4. Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão, tonteira, lipotímia.
5. Discrepância entre valores da PA medidos no consultório e em casa pelo paciente.

Lembrando que:

• Jaleco branco: medida consultório elevada e MAPA normal
• Mascarada: medida consultório normal e MAPA alterada

Diversos parâmetros estão disponíveis com o resultado da MAPA, sendo os mais importantes:

• Médias pressóricas: de 24h, diurna e noturna, tanto para PA sistólica como a diastólica.
• Descenso noturno: queda, em percentual, da PA à noite. O ideal é 10-20%.
• Ascensão matinal: aumento da PA pela manhã, apresenta correlação com risco de AVC.
• Carga pressórica: do total de medidas, quantas ficaram acima do valor normal de PA.
• Variação da PA: o desvio padrão da média é o parâmetro mais utilizado para estimar a variabilidade da PA.

De todos estes, as médias pressóricas sempre foram consideradas o parâmetro prognóstico mais importante. Um artigo recente da NEJM estudou o assunto. Seu grande mérito foi a inclusão de 63 mil pacientes do mundo real, algo até então inédito. Quando comparada à PA de consultório, a PA sistólica de 24 horas foi o parâmetro que melhor se correlacionou com mortalidade geral. Isso mesmo, a elevação na PAS-24h não só está associada com maior risco de eventos cardiovasculares como de mortalidade de forma geral. Isso só reforça a importância da MAPA, em especial nos pacientes de maior risco.

Outro dado muito legal do estudo foi mostrar que a HAS mascarada apresenta um risco maior de morte quando comparado com a HAS não controlada. Não se sabe ao certo o mecanismo, mas provavelmente estes pacientes ficam subtratados, já que no consultório a PA está falsamente normal, enquanto nas 24 horas em casa ela fica elevada.

Neste artigo, a HAS do jaleco branco também esteve associada a maior risco quando comparada à população normotensa. Este resultado é controverso, pois estudos anteriores foram negativos, isto é, mostraram risco semelhantes nos dois grupos. Um viés do estudo da NEJM pode ser tido a PAS mais elevada no grupo “jaleco branco” (119 vs 116 mmHg).

Infelizmente, os outros parâmetros da MAPA, como descenso, ascensão matinal e carga pressórica, não foram divulgados.

 

Referência:

http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1712231

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