Estratificação de risco e profilaxia de TEV em cirurgia plástica

O tromboembolismo venoso (TEV) é caracterizado pela obstrução vascular por coágulos sanguíneos que pode ocorrer em veias profundas das pernas (trombose venosa profunda, TVP) ou ainda se deslocar e ocluir a circulação pulmonar (embolia pulmonar, EP).

Considerada a principal causa de morte hospitalar evitável, o TEV acomete aproximadamente 0,2% dos pacientes submetidos a cirurgias plásticas, com taxa de mortalidade de 8% e até 50% nos pacientes que apresentam EP. Além do impacto na mortalidade, esses eventos podem gerar consequências como hipertensão pulmonar e síndrome pós-trombótica, o que ratifica a relevância de sua prevenção.  

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Mesmo com complicações potencialmente graves decorrentes do TEV, a utilização de profilaxia farmacológica em pacientes de alto risco permanece sendo subindicada em cirurgias plásticas, principalmente pelo risco de sangramento associado.

Por isso a importância de estratificar adequadamente os pacientes com risco de eventos trombóticos e selecionar as ferramentas mais efetivas para sua profilaxia, objetivando uma abordagem efetiva na redução desses eventos sem elevar significativamente o risco de efeitos adversos como sangramento.  A seguir, revisaremos as mais recentes evidências literárias sobre estratificação de risco e profilaxia de TEV em cirurgias plásticas, o que auxiliará na conduta mais assertiva desses casos. 

Estratificação de risco para TEV em cirurgia plástica   

O escore de Caprini (EC, 2005), embora com ressalvas, permanece sendo o modelo mais utilizado para identificar pacientes de alto risco em cirurgias plásticas. Esse escore atribui valores numéricos (de 1 a 5 pontos) para fatores de risco, sendo sua soma atribuída à determinada incidência de TEV. Pannucci et al. (2011) avaliaram 1.100 pacientes submetidos à cirurgia plástica identificando taxa de eventos trombóticos de 11,3% em pacientes com EC > 8.

Os seguintes fatores de risco elencados no EC são considerados mais relevantes para pacientes submetidos à cirurgia plástica: idade, obesidade, imobilidade, câncer, eventos trombóticos prévios ou histórico familiar, tipo e duração da cirurgia, uso de ACO com estrogênio, histórico de lesão de medula espinhal.   

Outros critérios também devem ser considerados nessa avaliação, a exemplo do tipo de anestesia, visto que cirurgias realizadas sob anestesia geral, pelo efeito de relaxamento da musculatura de vasos dos membros inferiores que ocasiona estase venosa, elevam risco de TEV em até seis vezes comparativamente a procedimentos sob anestesia local ou sedação.

Viagens de longa distância (até 4 horas de duração), em pós-cirúrgico imediato, também podem elevar 4 vezes o risco desses eventos, sendo o uso de meias de compressão de 25 mmHg um fator protetor capaz de reduzir significativamente esse risco. A crescente utilização de ácido tranexâmico como agente hemostático em cirurgias plásticas também tem elevado risco de eventos trombóticos, devendo-se evitar utilizá-lo de forma endovenosa em pacientes com EC alto.   

Por fim, o tipo de procedimento realizado também interfere nessa estratificação, sendo cirurgias em tronco, abdome e extremidades relacionadas a elevado risco de TVP, enquanto procedimentos em face e mamas possuem as menores incidências.   

Regimes profiláticos para TEV   

Uma das ferramentas mais utilizadas é a profilaxia mecânica com meias de compressão elástica ou pneumática, que atuam pela otimização de bombeamento venoso dos membros inferiores e por ação direta fibrinolítica ocasionada pela compressão intermitente. Considerando o baixo risco de eventos adversos como irritação cutânea, neuropatia compressiva e síndrome compartimental, indica-se utilização preferencial de compressão pneumática intermitente em pacientes com elevado EC.  

Em relação aos regimes farmacológicos, o uso pré-operatório de heparina profilática não é recomendado rotineiramente, tendo várias casuísticas demonstrado aumento do risco de sangramento associado a esse uso.  

Quando indicada, a profilaxia pós-operatória pode ser realizada com heparina não fracionada 5000 UI de 8/8h ou 12/12h, tendo como benefício o menor tempo de meia-vida (90 minutos) e como desvantagem o maior risco de trombocitopenia induzida por heparina.

A heparina de baixo peso molecular também pode ser usada na dose de 40 mg/dia e, embora tenha posologia mais prática, possui maior tempo de meia-vida (270 min) o que aumenta risco de sangramento após sua administração. Já os anticoagulantes orais, como rivaroxabana na dose de 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg 2x/dia, ainda são off label como agentes profiláticos em cirurgia plástica. Embora sua via de administração seja mais cômoda, não há evidência suficiente para padronização de seu uso, além do custo elevado de seus agentes reversores.   

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O que levar para casa  

A identificação de pacientes de alto risco para eventos trombóticos em cirurgia plástica possibilita redução de complicações potencialmente graves. Mesmo sem consenso, o EC (2005) é o modelo mais utilizado para estratificação de risco dessa população. Adicionalmente, outros fatores devem ser ponderados como uso de estrogênio ou ácido tranexâmico e tipo de cirurgia e anestesia. A utilização de profilaxia mecânica, preferencialmente por compressão pneumática, e farmacológica, por meio de HBPM ou HNF, estão indicadas para pacientes de alto risco (EC > 8).