Escore de sangramento para pacientes com FA em uso de DOAC

Pacientes com fibrilação atrial (FA) têm risco de eventos tromboembólicos aumentado e o uso de anticoagulantes reduz o risco de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica (ES), às custas de aumento do risco de sangramento.

O escore CHA₂DS₂-VASc auxilia na estimativa do risco de eventos isquêmicos e é recomendado pelas principais diretrizes, porém a estimativa do risco de sangramento é mais desafiadora, pois os escores têm menor poder discriminativo, são mais difíceis de aplicar e têm utilidade clínica menor.

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O mais conhecido escore de sangramento é o HAS-BLED, que tem acurácia limitada e foi desenvolvido em coortes de pacientes com poucos eventos de sangramento. Além disso, esse escore foi desenvolvido para pacientes em uso de varfarina e atualmente boa parte dos pacientes utiliza os anticoagulantes orais diretos (DOAC). Assim, um novo escore foi criado para essa população. Abaixo, seguem dados do estudo que desenvolveu e validou o escore DOAC.

Métodos 

O novo modelo de predição de risco de sangramento foi inicialmente desenvolvido com dados do estudo RE-LY, que avaliou eventos isquêmicos e sangramento em pacientes com FA que utilizaram dabigatrana comparado a varfarina. Após, esse modelo foi refinado a partir de dados dos pacientes do registro GARFIELD-AF, que utilizaram qualquer DOAC.

Foram selecionadas 15 variáveis como possíveis preditores de risco de sangramento e o desfecho primário avaliado foi sangramento maior (queda significativa da hemoglobina, necessidade de transfusão de dois concentrados de hemácias, sangramento fatal ou sangramento sintomático em órgão crítico) em um ano. O desfecho secundário foi sangramento ameaçador a vida, um subgrupo do sangramento maior, em um ano.

O modelo multivariado foi convertido em um escore de pontos, chamado DOAC escore, e sua performance foi comparada a do HAS-BLED. O risco de sangramento foi dividido em categorias: baixo (1,00 -1,99% ao ano), intermediário (2,00 – 4,99% ao ano), alto (5,00 – 9,99% ao ano) e muito alto (> 10,00% ao ano).

Após a elaboração do escore foi feita validação externa em duas coortes diferentes, do estudo COMBINE-AF e da base de dados RAMQ. A coorte do COMBINE-AF incluiu dados de 5 grandes estudos randomizados que utilizaram DOAC (RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE-AF TIMI 48, AVERROES) e a coorte do RAMQ foi formada por pacientes canadenses internados por FA e que receberam DOAC.

Resultados

Na coorte de desenvolvimento do escore foram incluídos 5.684 pacientes e, desses, 6,8% tiveram sangramento maior no seguimento médio de 1,74 anos. Pacientes com sangramento eram mais velhos, com maior probabilidade de usar aspirina ou dupla antiagregação plaquetária e de ter diabetes. Além disso, tinham menor clearance de creatinina.

Na coorte de refinamento, com pacientes do registro GARFIELD-AF, foram avaliados 12.296 pacientes que usaram rivaroxabana (39,4%), apixabana (29%), dabigatrana (19,8%) e edoxabana (2,8%), 9% não tiveram o DOAC informado. Do total, 1,1% tiveram sangramento maior.

A avaliação das variáveis chegou a 11 possíveis preditores de risco de sangramento: idade, clearence de creatinina, IMC, história de tabagismo, AVC, AIT ou ES, diabetes, hipertensão, uso de antiplaquetários, uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), história de sangramento e história de doença hepática. Após o refinamento, história de tabagismo foi excluída e IMC foi reclassificado para abaixo do peso e não abaixo do peso.

Foram atribuídos pontos a cada variável, com máximo de cinco para cada fator de risco:

• Idade: 65-69 anos: 2 pontos, 70-74 anos: 3 pontos, 75-79 anos: 4 pontos, > 80 anos: 5 pontos
• Clearence de creatinina: 30-59 mL/min: 1 ponto, ≤ 30 mL/min: 2 pontos
• Baixo peso: 1 ponto
• AVC/AIT/ES: 1 ponto
• Diabetes: 1 ponto
• Hipertensão: 1 ponto
• Uso de antiplaquetário: aspirina: 2 pontos, aspirina + inibidor P2Y12: 3 pontos
• Uso de AINE: 1 ponto
• História de sangramento: 2 pontos
• História de doença hepática: 3 pontos

A classificação de risco de acordo com a pontuação se deu da seguinte forma:

• Muito baixo risco: 0-3
• Baixo risco: 4-5
• Risco intermediário: 6-7
• Alto risco: 8-9
• Muito alto risco: 10 pontos

Esse escore foi superior ao HAS-BLED na avaliação de pacientes do estudo-RE-LY (C statistic 0,72 (IC95% 0,71-0,74) x 0,60 (IC95% 0,58-0,62), p < 0,001) e cada ponto adicional aumentou o risco de sangramento maior em 48,7%. Na avaliação do grupo GARFIELD-AF, após refinamento, o novo escore também foi melhor que o HAS-BLED (C statistic 0,71 (IC95% 0,67-0,75) x 0,66 (IC95% 0,62-0,71), p < 0,025).

Na análise de desfechos secundários, o escore DOAC teve poder discriminativo semelhante e superior ao HAS-BLED, assim como na avaliação da população com menor dose de dabigatrana do estudo RE-LY.

Na validação externa, na coorte do COMBINE-AF foram incluídos 25.586 pacientes. Desses, 45,8% usaram apixabana, 26,7% edoxabana, 27,6% rivaroxabana e 2,7% tiveram sangramento maior. Pacientes do estudo RE-LY, que usaram dabigatrana foram excluídos da análise de validação. O DOAC escore se mostrou superior ao HAS-BLED (C statistic 0,67 (IC95% 0,64-0,69) x 0,63 (IC95% 0,61-0,65), p < 0,001).

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Esse resultado também foi encontrado na validação com dados da coorte RAMQ, na qual foram incluídos 11945 pacientes, sendo que 40,8% usaram rivaroxabana, 59,2% apixabana e 2,2% tiveram sangramento (C statistic 0,65 (IC95% 0,61-0,68) x 0,58 (IC95% 0,55-0,62), p < 0,001).

Comentários e conclusão sobre o escore de sangramento

Este novo escore de sangramento teve poder discriminativo moderado nas coortes de desenvolvimento, de refinamento e de validação. Porém esse poder discriminativo foi maior que o do HAS-BLED em todas elas. Isso provavelmente ocorreu pelas variáveis utilizadas, com maior pontuação para idades maiores e para maior número de antiagregantes por exemplo, que são fatores de risco de maior peso.

A quantificação do risco de sangramento pode auxiliar na decisão terapêutica de anticoagulação em decisão conjunta com o paciente. Esse escore, apesar das limitações, é de fácil obtenção e tem boa aplicabilidade na prática clínica, podendo ser uma opção de avaliação do risco de sangramento na população de pacientes com FA em uso de DOAC.