Anticoagulação em pacientes com câncer: atenção ao TEV

Trombose relacionada ao câncer corresponde a 30% dos casos de tromboembolismo venoso (TEV) e é a segunda causa de morte nos pacientes com câncer ativo. Os casos de TEV englobam tanto trombose venosa profunda (TVP) quanto tromboembolismo pulmonar (TEP) e diversos estudos randomizados já viram que uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) é associada à redução da recorrência de eventos sem aumentar sangramento quando comparado a uso de antagonistas de vitamina K (AVK).  

Recentemente, os DOAC, apixabana, edoxabana, dabigatrana e rivaroxabana, passaram a ter recomendação IA nesses pacientes, semelhante a HBPM, porém não sabemos se há um DOAC melhor que o outro. Assim, foi feita uma revisão sistemática e metanálise sobre o assunto. 

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Métodos do estudo 

Foram incluídos estudos clínicos randomizados (ECR) ou subgrupos de ECR que compararam pelo menos dois anticoagulantes para o tratamento de TEV em pacientes com câncer ativo. Os estudos foram buscados nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane até novembro de 2022. 

O desfecho primário de eficácia foi recorrência de TEV, que correspondia a TVP ou TEP confirmados e o secundário foi recorrência apenas de TEP ou apenas de TVP. O desfecho primário de segurança foi sangramento maior conforme a definição da ISTH e o secundário foi sangramento não maior clinicamente relevante e desfecho composto de sangramento maior e não maior clinicamente relevante. Outros desfechos secundários foram mortalidade por todas as causas e desfecho clínico líquido adverso (sangramento maior e TEV recorrente). 

Resultados 

Foram incluídos 17 ECR com um total de 6.623 pacientes. O seguimento médio combinado foi de 7,8 meses e as características dos pacientes foram comparáveis na maioria dos estudos. Todos os estudos foram considerados como tendo baixo risco de viés e não houve viés de publicação.  

Foram analisadas seis estratégias de anticoagulação: AVK, anticoagulação parenteral (HBPM, fondaparinux, idraparinux), dabigatrana, apixabana, edoxabana e rivaroxabana. Na análise secundária foram comparados DOAC como um grupo, anticoagulação parenteral e AVK. 

Em relação ao desfecho primário de eficácia foram analisados 16 estudos e não houve diferença entre os DOAC, sendo que apixabana teve menor risco de recorrência de TEV comparado a anticoagulação parenteral. Apixabana, edoxabana, rivaroxabana e anticoagulação parenteral tiveram menor risco de recorrência de TEV comparado a AVK, sendo a eficácia maior para apixabana, seguido de edoxabana, rivaroxabana e dabigatrana. 

Para análise da recorrência de TEP, foram avaliados nove estudos e não houve diferença entre as estratégias utilizadas. Já para recorrência de TVP, foram analisados oito estudos, sem diferença entre os DOAC, porém edoxabana teve menor risco quando comparado a anticoagulação parenteral e apixabana, edoxabana, rivaroxabana e anticoagulação parenteral tiveram menor risco que AVK. 

Em relação aos desfechos de segurança, foram analisados 16 estudos e apixabana foi associado a menor risco de sangramento maior comparado a edoxabana. O sangramento foi menos frequente com apixabana, seguido de dabigatrana e rivaroxabana. 

Na análise de dez estudos que avaliaram sangramento não maior clinicamente relevante, rivaroxabana teve o maior risco comparado a edoxabana e anticoagulação parenteral. A análise do desfecho composto de sangramento maior e sangramento não maior clinicamente relevante não mostrou diferença entre os DOAC. Apixabana teve risco menor comparado a AVK e edoxabana e AVK tiveram risco maior que anticoagulação parenteral. 

Apixabana e rivaroxabana foram associados a risco reduzido de desfecho clínico líquido comparado a AVK, porém essa análise foi com apenas cinco estudos. Não houve diferença no desfecho de mortalidade por todas as causas ao se comparar as seis estratégias, em 15 estudos. 

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Comentários e conclusão 

Esse estudo mostrou que os DOAC têm eficácia comparável para o tratamento e prevenção de recorrência de TEV, porém cada DOAC tem um perfil de segurança. Apixabana tem risco menor de sangramento que edoxabana e edoxabana tem risco menor de sangramento não maior clinicamente relevante comparado a rivaroxabana.

A apixabana também foi associada à redução de risco de recorrência de TEV sem aumento do risco de sangramento quando comparada a anticoagulação parenteral, ao contrário da edoxabana e rivaroxabana, que tiveram maior risco de sangramento comparado a anticoagulação parenteral. 

Pacientes com câncer tem algumas particularidades em relação ao risco trombótico e de sangramento e minimizar esses riscos é fundamental tanto para a qualidade de vida do paciente quanto para evitar interrupções ou atrasos no tratamento do câncer. 

Esse estudo corrobora dados prévios de segurança em relação a sangramento com apixabana, menor que dos outros DOAC. Atualmente, a recomendação é semelhante para os DOAC no geral, mas talvez valha a pena avaliá-los isoladamente para confirmar qual apresenta o melhor perfil de eficácia e segurança nessa população, inclusive levando-se em conta o sítio primário do tumor.