Administrar anticoagulantes orais diretos a pacientes com FA e prótese biológica?

Anticoagulantes orais diretos (DOAC) atuam inibindo o fator Xa ou o fator II (trombina) e incluem as medicações apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana. Até o surgimento dessa classe de medicações a prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial (FA) era feita com antagonistas de vitamina K (AVK), representado principalmente pela varfarina.

Leia também: Os DOAC podem ser usados para pacientes com câncer e TVP recorrente?

DOACs são mais fáceis de utilizar, têm início de ação mais rápido e meia vida mais curta, porém são mais caros. Apesar disso, estudos de custo-efetividade sugerem benefício dos DOAC no longo prazo, já que causam menos sangramento, não necessitam de monitorização laboratorial e tem menos interação com medicações e alimentos.

Estudos clínicos que compararam DOAC e AVK excluíram pacientes com estenose mitral importante e próteses valvares mecânicas e alguns incluíram pequena quantidade de pacientes com próteses valvares biológicas ou submetidos a plastia valvar prévia. Apenas um estudo (RIVER) comparou o uso de um DOAC (rivaroxabana) com varfarina em pacientes com prótese biológica e FA, com resultado de rivaroxabana não inferior a varfarina e com menor ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC).

Assim, foi feita uma metanálise recente com objetivo de avaliar a anticoagulação na população de pacientes com FA e prótese valvar biológica. Abaixo, seguem os principais pontos desta análise.

Métodos do estudo sobre anticoagulantes orais diretos

Foram feitas buscas nas principais bases de dados com inclusão de estudos que avaliaram pacientes com próteses biológicas mitral ou aórtica e FA que fizeram uso de AVK ou algum DOAC e que tinham como desfechos qualquer tipo de sangramento (maior, gastrointestinal, intracraniano), acidente vascular cerebral (AVC), eventos tromboembólicos e morte.

Resultados

Foram incluídos 28 estudos que recrutaram mais de 74.660 pacientes com prótese valvar biológica e FA, sendo 15 coortes retrospectivas e sete ensaios clínicos controlados e randomizados. O seguimento variou de um a 48 meses e o CHA₂DS₂-VASc médio variou de 0 a 5,67. A maioria dos estudos teve qualidade média, por amostra pequena e por serem estudos abertos. O risco de viés dos estudos randomizados foi alto.

O desfecho de qualquer sangramento foi documentado em 12 estudos com 307.21 pacientes. Houve benefício de DOAC em relação a varfarina (RR 0,80; IC95% 0,75-0,85) e os estudos foram homogêneos. A análise comparando os DOAC não mostrou diferenças na comparação entre apixabana, dabigatrana e rivaroxabana entre si e na comparação isolada desses com a varfarina em relação a qualquer sangramento.

Saiba mais: Manejo de sangramento em pacientes que utilizam anticoagulantes orais diretos

O desfecho de sangramento maio foi documentado em 16 estudos com 41.252 pacientes. Os estudos foram homogêneos entre si e não houve diferença significativa entre DOAC e AVK. Também não houve diferença na comparação entre apixabana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana entre si e na comparação isolada destes com a varfarina em relação a sangramento maior.

Eventos tromboembólicos e AVC foram avaliados em 16 estudos com 68.576 pacientes. Houve benefício de DOAC em relação a AVK (RR 0,89; IC95% 0,80-0,99) e os estudos foram homogêneos. Não houve diferença na comparação de apixabana, dabigatrana, rivaroxabana e edoxabana entre si e na comparação isolada destes com varfarina em relação a eventos tromboembólicos e AVC.

Mortalidade por todas as causas foi avaliada em 20 estudos com 70.530 pacientes, sem diferença entre DOAC e AVK (RR 0,96; IC95% 0,85-1,07) e os estudos foram considerados heterogêneos. Não houve diferença na comparação de apixabana, dabigatrana, rivaroxabana e edoxabana entre si e na comparação isolada destes com varfarina em relação a mortalidade.

Em relação a sangramento gastrointestinal, eventos tromboembólicos e sangramento intracraniano, houve diferença apenas em sangramento intracraniano, com benefício de DOAC (RR 0,62; IC95% 0,45-0,86) e os estudos foram homogêneos.

Comentários e conclusão

É importante estabelecer o melhor tratamento antitrombótico para pacientes com alto risco de eventos como os com próteses biológicas e FA. Estudos recentes vêm mostrando que esta classe de medicações pode ser utilizada nesta população, com benefício na prevenção de eventos tromboembólicos, porém com resultados inconsistentes em relação a sangramento.

Assim, foi feita esta metanálise, com grande número de estudos e pacientes que comparou os anticoagulantes orais diretos como classe única em relação a varfarina e cada um isoladamente. Houve algum grau de heterogeneidade e possíveis vieses nos estudos e não foi avaliado se a válvula foi implantada por cateter ou por via aberta, além de outras características que podem influenciar nos resultados.

Mensagem prática sobre o uso de anticoagulantes orais diretos 

Os resultados mostraram redução do risco de AVC, embolia sistêmica e sangramento intracraniano e por qualquer causa nos pacientes com FA e prótese biológica, porém mais estudos, de preferência randomizados, são necessários para confirmar esses resultados e a ocorrência de sangramento nesta população.