Em pacientes com implante de uma prótese aórtica transcutânea (TAVI) e com fibrilação atrial (FA), as principais diretrizes recomendam a continuação da anticoagulação plena. A duas grandes dúvidas dos especialistas são: (1) benefícios e riscos da associação com antiagregantes plaquetários e (2) qual a melhor forma de realizar a anticoagulação oral.
A associação NOAC e antiplaquetários
A associação com um antiplaquetário dependerá da presença e gravidade de doença coronariana (DAC) ou cerebrovascular concomitante, sendo o mais comum o implante de um stent há menos de seis meses. Se não houver DAC significativa, o ideal é manter apenas o anticoagulante. Isso porque o estudo POPULAR-TAVI mostrou que a associação de um NOAC com clopidogrel aumenta o risco de sangramento, sem agregar benefício na prevenção de eventos trombóticos.
Qual anticoagulante escolher
Em pacientes com FA, os NOAC são hoje a primeira escolha para anticoagulação. Contudo, em pacientes com TAVI, um estudo observacional de “vida real” com 962 pacientes (326 com NOAC e 636 com varfarina) mostrou que o risco de sangramento foi equivalente entre os grupos, porém o risco de eventos trombóticos foi maior com os NOAC. Além disso, no estudo GALILEO, a rivaroxabana foi associada a maior risco de sangramento, sem agregar benefícios, quando comparado com clopidogrel.
No congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021), o estudo ENVISAGE-TAVI comparou, em um ensaio clínico randomizado aberto, edoxabana contra varfarina em pacientes com FA que realizaram implante de TAVI. A população tinha 713 pacientes em cada grupo, idade média de 82 anos, 47% de mulheres, CHADS-Vasc médio 4,0-4,5. O índice de “INR lábil” ficou em 60% em ambos os grupos, o que é próximo da vida real e corrobora aplicar os resultados do estudo em nossa população de pacientes.
O desfecho primário foi um misto de prevenção de eventos trombóticos e risco de sangramentos maiores nos primeiros 2 anos de acompanhamento. Apesar de, em teoria, o resultado deste desfecho combinado ser igual entre os grupos (17,3% edoxabana versus 16,5% varfarina, IC 95% 0,85-1,31, com p>0,05), houve maior número de sangramentos, em especial do trato gastrointestinal, no grupo edoxabana: 9,7% versus 7,0% (IC 95% 1,0-1,91, p<0,05). As taxas de mortalidade, IAM, AVC isquêmico e hemorrágico foram semelhantes entre os grupos.
Mensagem final
No momento, em pacientes com TAVI e fibrilação atrial com indicação para anticoagulação plena, a varfarina, com alvo de INR entre 2,0-3,0, por incrível que pareça, é a opção com melhor relação segurança/eficácia.
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Referências bibliográficas:
- D J, M B, G C, GG S, A H, M Z, et al. Oral Anticoagulant Type and Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv [Internet]. 2019 Aug 26 [cited 2021 Aug 28];12(16):1566–76. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31202946/
- Mieghem NM Van, Unverdorben M, Hengstenberg C, Möllmann H, Mehran R, López-Otero D, et al. Edoxaban versus Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation after TAVR. https://doi.org/101056/NEJMoa2111016 [Internet]. 2021 Aug 28 [cited 2021 Aug 28];NEJMoa2111016. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111016
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