Como utilizar antiplaquetários e anticoagulantes na síndrome coronariana aguda

Recentemente foi publicada uma revisão sobre a utilização de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes no contexto de síndrome coronariana aguda (SCA). Abaixo seguem os principais pontos.  

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Escolha do tratamento antiplaquetário 

Os antiagregantes plaquetários melhoram desfechos a curto e longo prazo e são parte essencial do tratamento. A aspirina, um inibidor da ciclo-oxigenase, é indicada assim que o diagnóstico é feito para todos os pacientes, na ausência de contraindicações.

A dose inicial, chamada dose de ataque, é de 150 a 300mg por via oral e a dose de manutenção é de 75 a 100mg, via oral, 1x ao dia. 

Além da aspirina, recomenda-se um inibidor do P2Y12 e os preferidos são ticagrelor e prasugrel. O ticagrelor tem dose de ataque de 180mg, via oral, e de manutenção de 90mg 2x ao dia. Já o prasugrel tem dose de ataque de 60mg, via oral, e de manutenção de 10mg 1x ao dia.

Importante que o prasugrel é contraindicado em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) prévio e é necessário ajustar a dose quando o peso é menor que 60kgs e a idade ≥ 75 anos. 

Há um estudo que comparou essas duas medicações em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) primária e os resultados mostraram menor ocorrência de eventos isquêmicos com prasugrel, sem aumento de sangramento, o que sugere que prasugrel deva ser a escolha nesses pacientes. Porém, há algumas críticas ao estudo e isso ainda não é amplamente aceito na prática clínica. 

Quando os pacientes são mais idosos (≥ 70 anos) ou têm risco de sangramento aumentado, o clopidogrel pode ser considerado de escolha, sempre após avaliação cuidadosa e para pacientes selecionados, já que as outras duas medicações são superiores em relação à eficácia. A dose de ataque é de 600mg, via oral, e a dose de manutenção de 75 mg 1x ao dia.  

O risco de sangramento pode ser avaliado pelo escore ARC-HBR (Academic Research Consortium – high bleeding risk), que considera alto risco de sangramento quando há pelo menos 1 critério maior ou 2 critérios menores: 

Critérios maiores: uso de anticoagulação oral por longo período, doença renal crônica (DRC) avançada, hemoglobina < 11g/dL, sangramento com necessidade de internação ou transfusão nos últimos 6 meses, trombocitopenia moderada ou grave, distúrbios de coagulação, cirrose hepática com hipertensão portal, neoplasia ativa nos últimos 12 meses, sangramento intracraniano espontâneo em qualquer momento ou traumático nos últimos 12 meses, mal formação arteriovenosa cerebral, AVC isquêmico nos últimos 6 meses, cirurgia grande não adiável, cirurgia grande recente ou trauma importante nos últimos 30 dias. 

Critérios menores: idade > 75 anos, DRC moderada, hemoglobina 11-12,9g/dL em homens ou 11-11,9g/dL em mulheres, sangramento espontâneo com necessidade de internação ou transfusão nos últimos 12 meses, uso de anti-inflamatórios ou esteroides de forma crônica, AVC isquêmico em qualquer momento. 

O melhor momento para o início dos inibidores de P2Y12 é controverso e as recomendações são diferentes para SCA com ou sem supradesnivelamento do segmento ST (supra de ST): 

– Para pacientes com SCA sem supra de ST, sem anatomia conhecida e com proposta de coronariografia em até 24 horas não é recomendado realizar o pré-tratamento com inibidor de P2Y12. Se a coronariografia estiver programada após 24 horas, a medicação pode ser considerada. A realização precoce ou mais tardia da medicação mostrou taxa de eventos isquêmicos semelhante entre os grupos e apenas um estudo mostrou aumento do risco de sangramento no grupo que recebeu a medicação precocemente. 

– Para pacientes com SCA com supra de ST, o pré-tratamento com inibidor de P2Y12 pode ser considerado. Alguns estudos compararam a realização de medicação, principalmente ticagrelor, assim que o diagnóstico era feito ou na sala de hemodinâmica e não houve diferença na ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores ou sangramento. Um estudo encontrou menor ocorrência de trombose precoce do stent no grupo que recebeu o pré-tratamento.  

Existe ainda a opção de inibidor de P2Y12 via endovenosa, o cangrelor, usado na dose endovenosa de 30mcg/kg em bolus, seguida de infusão de 4mcg/kg/min. Essa medicação foi comparada ao clopidogrel e, no geral, os resultados foram semelhantes, sendo sua indicação individualizada, geralmente para pacientes que realizarão ICP e não podem utilizar a via oral para medicação.  

A utilização de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa não é recomendada de rotina e reservada para casos específicos relacionados a complicações trombóticas durante a angioplastia ou no-reflow. As medicações disponíveis são eptifibatide e tirofiban. Este último é mais amplamente disponível e a dose preconizada é 25mcg/kg, via endovenosa, em 3 minutos, seguido de infusão na dose de 0,15mcg/kg/min por até 18 horas. 

Anticoagulação 

A anticoagulação parenteral também é fundamental, sendo recomendada para todos assim que o diagnóstico é feito. Pacientes com SCA com supra de ST que serão submetidos à angioplastia devem receber heparina não fracionada (HNF) na dose de 70-100U/kg em bolus, seguida de dose titulada no centro de hemodinâmica para atingir um tempo de coagulação adequado. Alternativas à HNF são: 

– Enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular, na dose de 1mg/kg via subcutânea 

– Bivalirudina, um inibidor direto da trombina, na dose de 0,75mg/kg via endovenosa, seguida da dose de 1,75mg/kg/h por 4 horas após o procedimento.  

Pacientes com SCA sem supra de ST que realizarão coronariografia em até 24 horas podem utilizar enoxaparina via subcutânea, na dose de 1mg/kg de 12/12h.

Já os que realizarão o procedimento após esse período podem utilizar também fondaparinux, via subcutânea, na dose de 2,5mg 1x ao dia com benefício em menor ocorrência de sangramento, além dos efeitos na mortalidade. 

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Tratamento de longo prazo 

Após a fase aguda da síndrome coronariana aguda, a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) é o tratamento indicado para prevenção de novos eventos isquêmicos. O tratamento padrão consiste de aspirina associada a um inibidor de P2Y12 potente, ou seja, ticagrelor ou prasugrel, por 12 meses.  

A eficácia é maior nas fases mais precoces do tratamento, já o risco de sangramento persiste ao longo do tempo. Assim, novas estratégias têm sido testadas no intuito de encurtar a DAPT ou modificar a terapia para aspirina e clopidogrel, no intuito de reduzir sangramento e essa estratégia tem mostrado menor sangramento sem aumento de eventos isquêmicos.  

Assim, monoterapia com inibidor de P2Y12 pode ser considerada para pacientes sem alto risco isquêmico e sem eventos isquêmicos após 3 a 6 meses de DAPT. Em pacientes com alto risco de sangramento, aspirina ou inibidor de P2Y12 após 1 mês de DAPT pode ser considerado. Ainda há diversos estudos em andamento sobre esse assunto. 

Descalonamento da DAPT 

Outra opção para reduzir sangramento é a troca de ticagrelor ou prasugrel para clopidogrel. Essa estratégia resulta em redução do risco de sangramento sem aumentar eventos isquêmicos. Porém, não deve ser realizada nos primeiros 30 dias do evento.  

Uso prolongado de DAPT 

Quando o risco isquêmico é aumentado, o prolongamento de DAPT além de 12 meses pode ser necessário para prevenção secundária. A recomendação das diretrizes diz que quando o risco trombótico é alto e o risco de sangramento é baixo, o uso prolongado pode ser considerado e quando o risco isquêmico é moderado essa também é uma opção, porém a recomendação é mais fraca. 

Pacientes com risco alto são os que têm doença coronária complexa e pelo menos um dos seguintes: diabetes com necessidade de medicação, síndrome coronariana aguda recorrente, doença polivascular, DRC, doença multiarterial, idade < 45 anos ou recorrência de lesão em < 2 anos e doença inflamatória sistêmica concomitante.

O risco é moderado quando há doença não complexa associada a um dos quatro fatores citados anteriormente. 

Anticoagulação prolongada 

Pelo menos 6-8% dos pacientes com síndrome coronariana aguda têm indicação de anticoagulação por longo prazo. Esses têm alto risco de sangramento e necessitam de avaliação individualizada. Nesses casos, geralmente realiza-se tripla terapia (DOAC + aspirina + clopidogrel) por 1 semana, seguida de dupla terapia antitrombótica por 12 meses (DOAC + clopidogrel ou aspirina). Em casos de alto risco isquêmico, a tripla terapia pode ser estendida para 30 dias. 

Nesses casos não se recomenda ticagrelor ou prasugrel, já que não foram testados nesse contexto e o seu risco de sangramento é maior que do clopidogrel. Importante ressaltar que alguns DOAC devem ter a dose reduzida: rivaroxabana é usada na dose de 15mg e não 20 mg e dabigatrana é usada na dose de 110mg e não 150mg.

Já edoxabana e apixabana seguem os critérios habituais de redução de dose com base na função renal, idade, peso e medicações concomitantes. Caso optado por varfarina, em casos específicos, o INR alvo é de 2-2,5. 

Após um ano de tratamento, o antiplaquetário é suspenso e o paciente mantém apenas o DOAC. 

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Comentários e conclusão 

O tratamento antitrombótico continua fundamental em pacientes com síndrome coronariana aguda. Novas medicações, mais potentes, têm melhorado esse tratamento. Porém, alguns pontos ainda estão em discussão e estudos em andamento, principalmente em relação a momento ideal de se realizar algumas medicações e tempo ideal de tratamento.