AHA reforça cuidados em relação à terapia antiplaquetária

A terapia antiplaquetária é pilar do tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA) e da doença coronariana crônica (DCC), mas exige equilíbrio contínuo entre o risco trombótico e o risco de sangramento. Pacientes com SCA mantêm estado protrombótico acentuado, por outro lado, o risco hemorrágico cresce com o número de antitrombóticos prescritos. Novos stents, inibidores de P2Y12 mais potentes e escores de risco tornaram a prescrição mais individualizada e complexa. 

Em outubro de 2026, a American Heart Association (AHA) publicou na Circulation uma declaração científica sobre o manejo multidisciplinar dos antiplaquetários. Sem pretender esgotar o tema, o documento revisa a evidência contemporânea e propõe princípios de stewardship antitrombótico envolvendo cardiologistas, farmacêuticos e enfermeiros de prática avançada. 

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Tempo padrão da dupla antiagregação plaquetária 

As classes de recomendação e os níveis de evidência citados provêm das diretrizes do ACC/AHA de SCA (2025) e de DCC (2023), que orientam a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por seis meses após angioplastia eletiva e por 12 meses na SCA, com ou sem angioplastia. 

Na SCA, destacam-se: 

• Recomenda-se DAPT por pelo menos um ano quando não há alto risco de sangramento (classe I, nível A); 

• Prasugrel ou Ticagrelor são preferidos ao Clopidogrel na angioplastia (classe I, nível B-R); 

• Migrar para Ticagrelor isolado após pelo menos um mês é útil se a DAPT foi tolerada e o paciente apresenta alto risco de sangramento (classe I, nível A); 

• Descalonar para Clopidogrel, ou para monoterapia em alto risco hemorrágico, após um mês pode ser razoável no alto risco de sangramento (classe IIb, nível B-R); 

• Quando há necessidade de anticoagulação, recomenda-se suspender Ácido acetilsalisílico após uma a quatro semanas de terapia tripla (classe I, nível B-R); 

• Evitar Prasugrel após AVC ou ataque isquêmico transitório (classe III). 

Na DCC, a monoterapia com inibidor P2Y12 após um a três meses de DAPT é razoável em casos selecionados, quando há alto risco de sangramento (classe IIa, nível A). 

Encurtar o tratamento serve para todo paciente com síndrome coronariana aguda? 

Ensaios recentes sugerem que um a três meses de DAPT são não inferiores a 12 meses em relação a desfechos trombóticos, com menos sangramento. Os autores apontam, porém, estudos com menor poder estatístico, eventos abaixo do previsto e populações de menor risco, com taxas anuais de 1,8% a 4,5%, contra 9,3% a 12,1% nos ensaios que estabeleceram um ano de DAPT. 

Além disso, nesses estudos, houve avaliação de sangramentos maiores e menores, e vários estudos recrutaram sobretudo pacientes do Leste Asiático, que tem maior risco de sangramento, o que pode exagerar o benefício. Pacientes com stent de tronco ou de múltiplos vasos dificilmente seriam candidatos à estratégia abreviada. 

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Não adesão ao inibidor de P2Y12 eleva eventos cardiovasculares maiores 

A não adesão aos antiplaquetários após infarto variou de 40,6% a 52,5%, e a não adesão aos inibidores de P2Y12 após SCA ou angioplastia, de 15,1% a 39,9%, sobretudo nos três primeiros meses. A interrupção precoce da DAPT associou-se a aumento de até 64% em eventos cardiovasculares maiores. A suspensão durante internações levou à descontinuação não intencional em 19,4% dos pacientes em 90 dias. 

Para melhorar a adesão, recomenda-se reconciliação medicamentosa em toda transição de cuidados, sumários de alta padronizados e verificação prévia de custo e acesso. Genotipagem de CYP2C19 e testes de função plaquetária não são rotineiros, ficando para casos selecionados, como eventos recorrentes apesar da adesão ou suspeita de má resposta ao Clopidogrel. 

Se houver necessidade de cirurgia não cardíaca, o plano deve ser compartilhado 

Estima-se que 5% a 25% dos pacientes com angioplastia precisem de cirurgias não cardíacas em um a dois anos. Recomenda-se adiar cirurgias eletivas de risco hemorrágico moderado ou alto por três a seis meses após angioplastia na DCC e por pelo menos 12 meses na SCA. Os inibidores de P2Y12 costumam ser suspensos cinco a sete dias antes, mantendo-se Ácido acetilsalicílico; a interrupção completa fica para cirurgias intracranianas ou de coluna. Quando o risco trombótico é alto , o Cangrelor pode ser usado como ponte, em casos selecionados, com respaldo em literatura. A DAPT deve ser reiniciada, em geral, em 24 a 72 horas, quando a hemostasia está assegurada. 

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Implemente stewardship antitrombótico no seguimento do paciente coronariano 

Inspirado na gestão de antimicrobianos, o gerenciamento antitrombótico combina protocolos, educação, escores validados e alertas no prontuário eletrônico para contraindicações, duplicidade e DAPT prolongada além do indicado. Em um centro, alertas eletrônicos levaram à troca de fármaco ou dose em 34,2% dos atendimentos. A diretriz de DCC atribui ao cuidado multidisciplinar recomendação classe I, nível A. Faltam estudos sobre DAPT mais potente ou prolongada em stents de tronco e sobre desfechos do manejo multidisciplinar. 

A terapia antiplaquetária deve ser revista a cada contato, da enfermaria ao ambulatório. Embora os dados reflitam o sistema norte-americano, a mensagem se aplica a serviços brasileiros: definir na alta o esquema e a data de término da dupla antiagregação plaquetária, envolver o farmacêutico, antecipar barreiras de acesso, planejar cirurgias com antecedência e adotar estratégias abreviadas com cautela em maior risco trombótico. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.