ACP 2026: Terapia antiplaquetária na doença arterial coronariana - o que mudou?

Em aula apresentada no ACP Internal Medicine Meeting 2026, o Dr. Stanislav Henkin, da Mayo Clinic, revisou as principais evidências sobre o uso de antiagregantes plaquetários em pacientes com doença arterial coronariana. O foco esteve em decisões que mudam a conduta: quando iniciar, como desescalonar e como reduzir o risco de sangramento sem perder proteção isquêmica.

Por que isso importa

A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) salva vidas após síndrome coronariana aguda, mas também aumenta o risco de sangramento grave. O equilíbrio entre proteção trombótica e exposição hemorrágica exige abordagem individualizada, considerando o perfil do paciente, o tipo de apresentação clínica e o contexto do procedimento realizado. Sem uma estratégia estruturada, o resultado pode ser tanto trombose de stent quanto hemorragia com impacto direto na mortalidade.

Antiagregação inicial na SCA

Na SCA sem supradesnivelamento do ST, o esquema preferencial antes da cinecoronariografia é aspirina 325 mg + ticagrelor 180 mg. O ticagrelor se destaca pela maior potência e pelo perfil de segurança em relação ao clopidogrel, além de não criar a mesma limitação do prasugrel caso o paciente precise de cirurgia de revascularização.

O prasugrel segue contraindicado em pacientes com histórico de AVC ou AIT, enquanto o clopidogrel permanece como primeira escolha quando a estratégia for trombólise. Na manutenção, a aspirina deve ser mantida em 81 mg/dia, já que não houve diferença relevante em mortalidade, IAM, AVC ou sangramento em comparação com 325 mg no estudo ADAPTABLE.

DAPT por 12 meses ainda é o padrão

Após SCA, o regime padrão continua sendo DAPT por 12 meses. O estudo CURE mostrou redução relativa de 20% no risco combinado de IAM, AVC e morte cardiovascular com a adição de clopidogrel à aspirina por até um ano, embora às custas de aumento de 38% no risco de sangramento maior. Esse balanço ajuda a definir quando manter o padrão e quando considerar desescalonamento em pacientes com maior risco hemorrágico.

Estratégias para reduzir o risco hemorrágico

Em pacientes com risco de sangramento mais alto, a retirada precoce da aspirina pode ser considerada. No estudo T-PASS, a suspensão da aspirina após 1 mês e manutenção de ticagrelor em monoterapia esteve associada a maior benefício clínico líquido e menor sangramento maior em comparação com o esquema convencional de 12 meses.

Outro ponto prático importante é a adição de inibidor de bomba de prótons em pacientes com risco gastrointestinal aumentado. O estudo COGENT mostrou que o omeprazol reduz hemorragia digestiva sem aumentar eventos cardiovasculares.

Anticoagulação crônica e tripla terapia

Quando o paciente já usa anticoagulante por fibrilação atrial, prótese valvar ou tromboembolismo venoso e precisa de antiagregação após ICP, a tripla terapia representa o cenário de maior risco hemorrágico. A estratégia atual é minimizar essa exposição. Nesses casos, a aspirina deve ser suspensa em 1 a 4 semanas, mantendo-se clopidogrel como inibidor do P2Y12 de escolha, já que prasugrel e ticagrelor aumentam mais o sangramento. Sempre que possível, os NOACs são preferíveis ao antagonista da vitamina K.

O estudo AFIRE reforçou essa lógica ao mostrar que, após 1 ano de ICP em pacientes com fibrilação atrial, a rivaroxabana em monoterapia foi superior à terapia combinada, com menos sangramento maior e menos eventos cardiovasculares.

O que muda no consultório

Na prática, quatro decisões se destacam: usar aspirina 81 mg na manutenção, considerar desescalonamento da DAPT após 1 mês em pacientes com alto risco hemorrágico, associar IBP quando houver risco gastrointestinal e suspender a aspirina precocemente em quem faz DAPT junto com anticoagulação oral. Mais do que seguir esquemas fixos, o objetivo passa a ser ajustar intensidade e duração da terapia ao perfil real de risco de cada paciente.