A ecocardiografia na predição de fluido-responsividade
A predição de fluido-responsividade, definida pela capacidade de converter a expansão volêmica em débito cardíaco, é uma tarefa extremamente importante no tratamento de pacientes críticos
Existem situações em que a necessidade de expansão volêmica é óbvia, de modo a dispensar avaliações pormenorizadas da fluido-responsividade, como na fase precoce do choque séptico ou diante de sinais claros de desidratação ou choque hemorrágico.
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Entretanto, em outros cenários, podem surgir dúvidas quanto ao potencial benefício ou eventual malefício da expansão volêmica adicional, como nos exemplos a seguir:
Cenário 1
Na sepse, a dependência persistente do suporte vasopressor após a expansão volêmica habitual (30 a 40 mL/kg) pode ser contornada com a administração adicional de cristaloides?
Cenário 2
Na miocardiopatia da sepse, a administração adicional de fluidos será útil no manejo hemodinâmico ou mais provavelmente trará complicações, como agravamento da congestão venocapilar pulmonar e piora da troca gasosa?
Cenário 3
Na insuficiência de ventrículo direito com colapso hemodinâmico, a administração de fluidos será benéfica ou trará malefícios por aumento da interdependência interventricular e consequente piora do débito cardíaco?
A ultrassonografia à beira do leito (POCUS), enquanto ferramenta de avaliação funcional, dinâmica e não invasiva, tem sido cada vez mais utilizada com esse propósito, permitindo a realização de inferências sobre o impacto clínico da expansão volêmica em vários contextos, o que é particularmente relevante entre os pacientes mais lábeis, com baixo potencial de tolerância à intervenção, como é o caso dos hipoxêmicos graves.
Quais elementos de fluido-responsividade, a ecocardiografia pode nos fornecer?
A estimativa do débito cardíaco pode ser realizada de forma não invasiva pelo cálculo da integral velocidade-tempo (VTI) na válvula aórtica à janela apical cinco câmaras.
Os pré-requisitos para a análise incluem a presença de ritmo sinusal, com bom alinhamento da gaiola do doppler com o sentido do fluxo sanguíneo na via de saída do ventrículo esquerdo (VE) e bom envelopamento do fluxo aórtico.
Quando a expansão volêmica deve ser encorajada?
- Fenômeno de kissing-walls, ou seja, ocorrência de aproximação das margens endocárdicas apostas do VE durante a sístole, indicativa de circulação hiperdinâmica, especialmente quando a área diastólica final do VE é inferior a 5 cm²/m²;
- Diâmetro expiratório final da veia cava inferior (VCI) < 10 mm, geralmente associado com uma pressão venosa central reduzida;
- Redução do diâmetro da veia cava superior (VCS) > 31% ou o seu colapso inspiratório durante a ventilação mecânica, avaliada à ecocardiografia transesofágica.
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Quando não prosseguir com a expansão volêmica?
- Dilatação acentuada do ventrículo direito (VD), com relação VD/VE > 1, com ou sem a movimentação paradoxal do septo interventricular.
- Diâmetro expiratório final da VCI > 25 a 27 mm, refletindo a presença de congestão venosa sistêmica com risco de redução da pressão de perfusão renal e hepática com a expansão volêmica adicional, agravando as disfunções orgânicas;
- Choque cardiogênico, no contexto de redução da fração de ejeção do VE (FEVE), quando há sinais de que a pressão de enchimento está aumentada no VE, como relação E/A > 1,8 e E/E’ > 15.
A zona cinzenta
- Variações mais acentuadas do diâmetro da VCS durante o ciclo respiratório;
- Aumento da velocidade aórtica máxima durante a inspiração, demonstrando a dependência do débito cardíaco atrelada à pré-carga;
- Elevação passiva dos membros inferiores por 1 minuto ou prova com pequenas alíquotas de volume (por exemplo, 100 mL de cristaloides) resultando em aumento do VTI aórtico ≥ 10%.
Cuidados importantes na utilização do método
Conclusão e mensagens práticas
- A análise de fluido-responsividade é útil no refinamento da fluidoterapia entre doentes críticos.
- A ultrassonografia à beira leito (POCUS) não acrescenta em termos de conduta entre pacientes com indicações óbvias de expansão volêmica, como nas fases precoces do choque séptico, desidratação franca ou choque hemorrágico.
- A avaliação ecocardiográfica torna-se mais importante antes da expansão volêmica em pacientes lábeis, como os hipoxêmicos graves, e em situações particulares, a exemplo do choque séptico, miocardiopatia da sepse e insuficiência do ventrículo direito.
- Os parâmetros indicativos de fluido-responsividade incluem o kissing-walls do ventrículo esquerdo (VE), diâmetro expiratório final da veia cava inferior (VCI) < 10 mm e redução do diâmetro da veia cava superior > 31%.
- Os parâmetros que demonstram um baixo potencial de fluido-responsividade incluem dilatação acentuada do ventrículo direito, diâmetro expiratório final da VCI > 25 a 27 mm e choque cardiogênico com evidências de pressão de enchimento aumentadas no VE.
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