Balão intra-aórtico (BIA): dispositivo para choque cardiogênico

O choque cardiogênico é uma condição de hipoperfusão secundária à falência cardíaca. As principais causas são síndrome coronariana aguda (SCA) ou insuficiência cardíaca (IC) agudizada. Existem alguns dispositivos de assistência circulatória disponíveis para uso nesses casos, mas o balão intraórtico (BIA) continua sendo o mais utilizado. 

Trouxemos, então, os principais pontos sobre uma revisão recentemente publicada sobre o BIA. 

Veja também: Como utilizar antiplaquetários e anticoagulantes na síndrome coronariana aguda

Definição de choque cardiogênico 

As mais recentes são: 

1. Distúrbio cardíaco que resulta em evidências clínicas e bioquímicas de hipoperfusão tecidual sustentada; 
2. Distúrbio cardíaco que resulta em pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg por 30 minutos (ou necessidade de vasopressores, inotrópicos para manter a PAS >90 mmHg) com evidência de hipoperfusão. 

Fisiopatologia 

O choque cardiogênico resulta de comprometimento da contratilidade miocárdica,  levando a um espiral de débito cardíaco reduzido, hipoperfusão sistêmica e isquemia coronariana. Mais isquemia coronariana reduz ainda mais a contratilidade.

Essa autoperpetuação ativa múltiplas vias neuro-humorais, que resultam em um estado de vasoconstricção e de sobrecarga de volume, que progride para falência de múltiplos órgãos e morte. 

Impacto do BIA na função cardíaca 

Os dispositivos de assistência mecânica, quando aplicados no paciente certo, têm a capacidade de neutralizar alguns dos processos desadaptativos, diminuindo a sobrecarga do VE, reduzindo a pós-carga e aumentando a pressão de perfusão (PPC).  

No entanto, a resposta à inserção desses dispositivos varia de acordo com a causa do choque cardiogênico. Considerando a variabilidade de resposta em pacientes individuais, pode haver respondedores e não respondedores à terapia com BIA. 

Como funciona o BIA? 

O BIA impacta o débito cardíaco e a perfusão coronariana. Imediatamente antes da sístole (intervalo QRS-T), o balão é rapidamente esvaziado. Essa rápida desinflação resulta em diminuição da pós-carga e aumento do stroke volume, diminuição do pico da pressão arterial sistêmica, abertura mais precoce das valvas atrioventriculares e redução da  fase de contração isométrica do VE. 

Na diástole (intervalo T-P), o balão infla, temporariamente aumentando a pós-carga e a pressão de perfusão coronariana. É importante ressaltar que esse aumento da PPC não se traduz necessariamente em aumento do fluxo sanguíneo coronariano (FSC) porque o FSC também é afetado pela resistência vascular coronariana. 

Além de aumentar a PPC, o BIA fornece um aumento modesto no DC (0,5-1 L/min), aumenta o fornecimento de oxigênio miocárdico e diminui a demanda miocárdica de oxigênio. 

O balão 

O balão é rapidamente inflado e desinflado pela injeção e recuperação de um gás, normalmente hélio ou dióxido de carbono. O hélio, que é inerte, é o agente preferido, porque sua menor viscosidade reduz a resistência e aumenta o fluxo laminar, permitindo uma entrada e saída de gás mais rápida. 

O dimensionamento ideal do balão requer que não mais do que 90% do diâmetro aórtico fique obstruído com o balão insuflado, embora na prática clínica, o diâmetro aórtico raramente é medido antes da inserção. O problema é que balões superdimensionados podem aumentar o risco de complicações vasculares, enquanto subdimensionados oferecerão aumento cardíaco abaixo do ideal. 

Na maioria dos casos, o balão de 40 mL é apropriado e deve ser utilizado em pacientes com 162-182 cm de altura. 

O console 

O console serve como unidade de controle do dispositivo e é responsável por inflar e desinflar o balão de forma coordenada. Consiste em uma unidade de monitoramento, unidade de controle, fonte de gás e válvula. A unidade de monitoramento recebe os dados do paciente (ou seja, eletrocardiograma e pressão arterial invasiva) e a unidade de controle usa essas informações para injetar e recuperar o gás. 

A unidade de controle permite a modulação da proporção de suporte do balão. O número de batimentos assistidos é inversamente proporcional ao suporte que o balão está proporcionando. Ou seja, se o balão estiver em proporção 1:1, todos os batimentos são assistidos, enquanto no modo 1:2, a assistência ocorre a cada dois batimentos. 

A unidade de controle lê os dados de monitoramento e injeta gás no balão durante o intervalo TP do ECG e esvazia durante o intervalo QRS-T,  quando o modo de disparo de ECG é usado. 

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Técnica de inserção do BIA

O BIA é mais comumente implantado através da artéria femoral. Locais alternativos incluem artéria braquial, axilar, subclávia ou ilíacas. Normalmente é inserido sob orientação fluoroscópica, mas pode também ser inserido à beira do leito.  

O posicionamento adequado deve ser confirmado por radiografia de tórax. Um marcador metálico radiopaco na ponta distal do BIA é usado para avaliar a posição e ele deve estar aproximadamente 2 cm acima da carina. 

Uma vez confirmada a localização do balão, o lúmen gasoso do balão deve ser verificado para garantir a ausência de sangue, o que sugeriria ruptura do balão. 

Evidências sobre o BIA

Apesar de ser o dispositivo mais utilizado no choque cardiogênico, o BIA carece de evidências robustas, especialmente sobre redução da mortalidade.  

O IABP-SHOCK e o estudo de acompanhamento IABP-SHOCK II não encontraram diferenças na mortalidade, hemodinâmica ou necessidade de vasopressores em pacientes com IAM e/ou choque cardiogênico que foram tratados clinicamente ou com BIA. A falta de benefício nesta população de pacientes foi comprovada por numerosos ensaios e meta-análises. 

No entanto, existem dados que sugerem utilidade potencial do BIA nos pacientes com IC agudamente descompensada fora de contexto de IAM. Um estudo retrospectivo comparou as respostas hemodinâmicas ao BIA em pacientes com choque por IAM ou por IC descompensada.

O grupo da IC apresentou pressões arteriais pulmonares basais mais altas do que o grupo do IAM e, após a inserção do BIA, mostraram aumento de 5x o débito cardíaco, enquanto o grupo do IAM quase não apresentou melhora no DC. 

O BIA também pode servir como ponte para terapias avançadas de insuficiência cardíaca ou transplante. 

Trigger do BIA 

1. Pelo ECG 

A opção de disparo pelo ECG é a preferida e geralmente a mais confiável.  

Nesse modo, a onda R no ECG corresponde à abertura da AV e ao início da sístole – isso desencadeia a desinflação do BIA. No meio da onda T, correspondente à diástole, ocorre a insuflação. 

As arritmias podem prejudicar a capacidade do BIA de desencadear a inflação, assim como baixa voltagem de ECG, posicionamento inadequado dos eletrodos e interferências de ECG. É importante selecionar a derivação com o R mais proeminente e corrigir as arritmias. 

2. Trigger de fibrilação atrial 

Se o paciente estiver em FA, um modo de disparo de fibrilação atrial muitas vezes pode ser usado, o que desencadeia a desinflação do balão em cada onda R, apesar da variabilidade entre os complexos. 

3. Trigger por pressão 

Frequentemente usado quando a qualidade do ECG é ruim, a forma de onda arterial também pode desencadear a inflação e a deflação do IABP. Nesse modo, o nó dicrótico desencadeia a inflação do balão. 

Esse modo também pode ser usado durante a ressuscitação cardiopulmonar, porque a forma de onda arterial deve ser gerada por compressões torácicas eficazes. 

4. Modo automático 

Automode é um recurso capaz de discernir automaticamente e escolher a derivação, o gatilho e os conjuntos de ECG mais apropriados para inflação e deflação. Esse modo também é capaz de responder e selecionar o trigger apropriado em arritmias (por exemplo, fibrilação atrial).

A simplicidade e a segurança do modo automático fazem com que esse seja geralmente a melhor opção de modo de operação para os fornecedores de transporte, minimizando o potencial de erro.  

Cuidados necessários 

Se houver alguma preocupação sobre a colocação ou migração do BIA, uma nova radiografia deve ser solicitada. 

As complicações mais comuns dos BIAs incluem isquemia de membros e hemorragia. Portanto, um exame neurovascular completo deve ser sempre realizado. Os pulsos distais devem ser avaliados para monitorar isquemia de membros. A perda do pulso radial esquerdo é preocupante em relação a isquemia de membro por trombose ou migração proximal do balão (oclusão da artéria subclávia esquerda).  

O local de inserção deve ser sempre examinado – atenção para hematomas ou sangramentos. 

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Conclusão 

• O BIA é o dispositivo de assistência mecânica mais utilizado atualmente. As evidências mais robustas para seu uso são no cenário de choque cardiogênico após descompensação de insuficiência cardíaca; 
• Seu funcionamento se dá pela insuflação do balão durante a diástole, o que aumenta a pressão de perfusão coronariana e o débito cardíaco; 
• O trigger pode se dar por diferentes mecanismos, devendo ser adaptado a cada paciente; 
• Pode ser mantido durante uma PCR – lembrar de alterar o trigger para pressão arterial; 
• Atenção constante à deslocamento do BIA, isquemia de membros ou sangramentos.