Atualização: critérios de definição para sepse e choque séptico em pediatria

Diante deste grande desafio, a Society of Critical Care Medicine Pediatric Sepsis Definition Task Force procurou desenvolver e validar novos critérios clínicos para sepse e choque séptico em pediatria, usando medidas de disfunção orgânica por meio de uma abordagem baseada em dados. Os resultados foram publicados no JAMA.   Leia também: Infusão intermitente ou prolongada de betalactâmicos em pacientes com sepse?

Metodologia 

O estudo consistiu em identificar critérios baseados em disfunções orgânicas de melhor desempenho para implementar a definição de sepse e choque séptico em crianças com suspeita de infecção.  A força-tarefa conduziu um estudo de coorte retrospectivo, multicêntrico e internacional em dez sistemas de saúde em cinco países (Estados Unidos, Colômbia, Bangladesh, China e Quênia) dos quais três foram usados como locais de validação externa. Os dados foram coletados de atendimentos de emergência e internação pediátricas (com idade inferior a 18 anos) de 2010 a 2019: 3.049.699 no conjunto de desenvolvimento (incluindo derivação e validação interna) e 581.317 no conjunto de validação externa.   O desfecho primário para todas as análises foi a mortalidade intra-hospitalar, que foi usada para avaliar a probabilidade de que a disfunção de órgãos no contexto de uma infecção fosse potencialmente fatal. O desfecho secundário para todas as análises foi um composto de morte precoce (dentro de 72 horas da apresentação ao hospital) ou necessidade de suporte de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). 

Resultados 

Os pesquisadores descreveram que, entre os 172.984 (5,7%) pacientes pediátricos com suspeita de infecção nas primeiras 24 horas (2.065 morreram [1,2%]), um modelo que avaliou quatro sistemas orgânicos apresentou o melhor desempenho. O conjunto de validação externa incluiu 581.317 atendimentos, dos quais 45.855 (7,9%) tiveram suspeita de infecção nas primeiras 24 horas (540 morreram [1,2%]).  A versão simplificada deste modelo, o Escore de Sepse Phoenix, demonstrou e área sob a curva de recuperação de precisão (AUPRCs) de 0,23 a 0,38 (intervalo de confiança de 95% [IC95%], 0,20-0,39) e e área sob a característica operacional do receptor (AUROCs) de 0,71 a 0,92 (IC95%, 0,70-0,92) para prever a mortalidade nos conjuntos de validação.   O uso do Escore de Sepse Phoenix de dois pontos ou mais em crianças com suspeita de infecção como critério para sepse, e sepse e 1 ou mais pontos cardiovasculares como critério para choque séptico, resultou em maior valor preditivo positivo e sensibilidade maior ou semelhante em comparação com os critérios da Conferência de Consenso de Sepse Pediátrica Internacional (International Pediatric Sepsis Consensus Conference - IPSCC) de 2005, em diferentes cenários de recursos. 

Escore de Sepse Phoenix  

	Pontuação
Respiratório (0 a 3 pontos)	0 - PaO2:FIO2​ ≥ 400 ​ou SpO2:FIO2​ ≥ 292;​  1 - PaO2:FIO2 < 400 e qualquer suporte respiratório ou SpO2:FIO2 < 292 e qualquer suporte respiratório;   2 - PaO2:FIO2 100-200 e VMI ou SpO2:FIO2 148-220 e VMI;  3 - PaO2:FIO2 <100 e IMV ou SpO2:FIO2 <148 e IMV.
Cardiovascular (0 a 6 pontos)	0 - Sem medicamentos vasoativos;  Lactato < 5 mmol/L.  1 - 1 ponto cada (até 3) para:  1 medicamento vasoativo;  Lactato entre 5-10,9 mmol/L.  2 -  2 pontos cada (até 6) para:  ​​≥ Medicamentos vasoativos;​  ​​Lactato ≥ 11 mmol/L.​
	Pressão arterial média por idade em mmHg:  Idade  0  1  2  < 1 mês  1 a 11 meses  1 a 2 anos  2 a 5 anos  5 a 12 anos  12 a 17 anos  > 30  > 38  > 43  > 44  > 48  > 51  17 - 30  25 - 38  31 - 43  32 - 44  36 - 48  38 - 51  < 17  < 25  < 31  < 32  < 36  < 38
Coagulação (0 a 2 pontos)	0 - ​Plaquetas ≥ 100 × 10​3 /μL;  ​​INR ≤ 1,3;​  ​​D-Dímero ≤ 2 mg/L FEU;​  ​​Fibrinogênio ≥ 100 mg/dL.​  1 - 1 ponto cada (máximo de 2 pontos) para:  Plaquetas < 100 × 103 /μL;  INR > 1,3;  D-Dímero > 2 mg/L FEU;  Fibrinogênio < 100 mg/dL.
Neurológico (0 a 2 pontos)	0 - Pontuação na ECG > 10; pupilas reativas;  1​ - ECG ≤ 11;​  2 - Pupilas fixas bilateralmente.

Legenda: ECG - escala de coma de Glasgow; FEU - unidades equivalentes de fibrinogênio; INR - International normalized ratio; PAD - pressão arterial diastólica; PAI - pressão arterial invasiva; PAM - pressão arterial média; PAS - pressão arterial sistólica; VMI - ventilação mecânica invasiva. Fonte: Adaptado de Sanchez-Pinto et al., 2024. 

Nota: O escore pode ser calculado na ausência de algumas variáveis (p. ex., mesmo que o nível de lactato não seja medido e não sejam usados medicamentos vasoativos, um escore cardiovascular ainda pode ser determinado pela pressão arterial). Espera-se que os exames laboratoriais e outras medições sejam obtidos a critério da equipe médica com base no julgamento clínico. Variáveis não medidas não contribuem com pontos para a pontuação. Observações: 

• Respiratório 
  • A  SpO2:FIO2 é calculada apenas quando a SpO2 é 97%; 
  • A disfunção respiratória de 1 ponto pode ser avaliada em qualquer paciente que receba oxigênio, alto fluxo, pressão positiva não invasiva ou suporte respiratório VMI, e inclui PaO2:FIO2 < 200 e SpO2:FIO2 < 220 em crianças que não estão recebendo VMI. 
• Cardiovascular  
  • Medicamentos vasoativos incluem qualquer dose de epinefrina, norepinefrina, dopamina, dobutamina, milrinona e/ou vasopressina (para choque); 
  • O lactato pode ser arterial ou venoso (intervalo de referência: 0,5-2,2 mmol/L); 
  • Usar, preferencialmente, a PAM aferida (PAI, se disponível, ou oscilométrica não invasiva) e, se a PAM medida não estiver disponível, uma PAM calculada (⅓ × PAS+⅔×PAD) pode ser usada como alternativa; 
  • A idade não é ajustada para prematuridade e os critérios não se aplicam a hospitalizações durante o parto, crianças com idade pós-concepcional < 37 semanas ou maiores de 18 anos. 
• Coagulação 
  • Intervalos de referência variáveis de coagulação: plaquetas: 150-450 × 103 /μL; Dímero D, < 0,5 mg/L FEU; fibrinogênio, 180-410 mg/dL. O intervalo de referência do INR é baseado no tempo de protrombina de referência local. 
• Neurológico 
  • O item de disfunção neurológica foi validado pragmaticamente em pacientes sedados e não sedados e naqueles com e sem suporte de VMI; 
  • A pontuação da ECG mede o nível de consciência com base na resposta verbal, ocular e motora e varia de 3 a 15, com uma pontuação mais alta indicando melhor função neurológica. 

Saiba mais: Disfunções neurológicas da sepse Conclusão  O estudo concluiu que os critérios atualizados de Phoenix para sepse e choque séptico em pediatria, desenvolvidos e validados com base em um extenso conjunto de dados internacionais de atendimentos hospitalares pediátricos em ambientes diversos, apresentaram melhorias significativas no diagnóstico em comparação com os critérios anteriores do IPSCC.