Ultrassonografia intravascular tem benefício no infarto agudo do miocárdio? 

Intervenção coronária percutânea (ICP), como angioplastia com stent, geralmente é guiada pela coronariografia. Porém, no intuito de reduzir complicações, foram desenvolvidas algumas técnicas, como a ultrassonografia (USG) intravascular e a tomografia de coerência óptica (OCT), que conseguem avaliar a lesão de forma mais precisa, auxiliam na escolha do tamanho do stent e na avaliação de sua expansão e posicionamento.  

O risco de complicações da angioplastia é maior no contexto da síndrome coronariana aguda (SCA) comparado a doença estável e alguns registros sugerem que a USG intravascular pode reduzir esse risco. Porém há apenas pequenos estudos randomizados sobre o assunto, com resultados inconclusivos. 

Assim, foi feito um grande estudo para avaliar a utilização deste dispositivo em pacientes com SCA. Abaixo seguem os principais pontos desse estudo. 

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Métodos do estudo e população envolvida 

O estudo IVUS-ACS incluiu pacientes de 58 centros com 18 anos ou mais, com diagnóstico de SCA com ou sem supra desnivelamento do segmento ST (supra de ST) e indicação de angioplastia com stent farmacológico de segunda geração.  

Os pacientes eram randomizados para angioplastia guiada por USG intravascular ou para angioplastia guiada por angiografia e, após 30 dias, eram novamente randomizados para receber ticagrelor e aspirina ou apenas ticagrelor. Essa última análise consistiu do estudo ULTIMATE-DAPT, também publicado recentemente. 

No grupo intervenção, a USG intravascular era recomendada antes do procedimento e era obrigatória após, com objetivo de confirmar se os critérios de colocação ótima do stent foram alcançados.  

O desfecho primário era falha de revascularização, combinação de morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM) relacionado ao vaso alvo ou necessidade de revascularização pelos sintomas em até 12 meses após a randomização. 

Resultados 

Entre 2019 e 2022 foram incluídos 3.505 pacientes, metade em cada grupo. Os pacientes tinham idade mediana de 62 anos, 73,7% eram do sexo masculino e 31,5% eram diabéticos. As características eram semelhantes entre os grupos. Angina instável representou 40,7% dos casos, IAM sem supra 31,6% e IAM com supra 27,8%. 

Pacientes do grupo intervenção receberam stents mais longos e mais largos e a análise quantitativa mostrou que pós procedimento, o diâmetro luminal mínimo era 2,76 mm no grupo USG, comparado a 2,70 mm no grupo controle (p=0,0007).  A revascularização completa pelos critérios angiográficos foi semelhante entre os grupos e o uso de contraste e tempo de procedimento foi um pouco maior nos pacientes do grupo intervenção.  

No seguimento de um ano, o desfecho primário ocorreu em 70 pacientes do grupo USG e 128 do grupo controle (4% x 7,3%; HR 0,55, IC95% 0,41-0,74; p=0,0001). O risco de falha de revascularização, sem ocorrência de IAM foi menor no grupo USG (p < 0,0001). Esse grupo também teve menos IAM relacionado ao vaso alvo e necessidade de revascularização guiada pela clínica. 

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Comentários e conclusão – USG intravascular

Esse foi o primeiro grande estudo randomizado e controlado que testou desfechos comparando o uso de USG intravascular e angiografia na angioplastia com stent farmacológico em pacientes com SCA. Os resultados mostraram benefício com a utilização da USG intravascular. 

Ambos os procedimentos foram seguros e com poucas complicações e não houve diferença em morte cardíaca, morte por todas as causas ou trombose de stent. Houve menor falência do procedimento em um ano no grupo intervenção às custas de menor ocorrência de IAM associado ao vaso alvo e necessidade de nova revascularização. Esse resultado se manteve para os subgrupos analisados.  

Uma das limitações do estudo é que a intervenção não é possível de ser cega, assim, viés não pode ser totalmente excluído. Ainda, uma parte dos pacientes foi diagnosticada com angina instável com uso de troponina não ultrassensível e poderiam ter, na verdade, IAM sem supra. Porém, a mudança no diagnóstico não deve ter grandes repercussões, já que os resultados foram semelhantes para todos os tipos de SCA avaliados.  

Outro achado interessante é que não houve diferença na ocorrência de trombose de stent, benefício conhecido do uso de USG e OCT na angiografia, porém isso pode ter ocorrido pela baixa incidência desse evento.   

Além disso, a maioria dos pacientes foi incluída na China e seria interessante estudar esta intervenção em outras populações. Mais estudos podem confirmar esses resultados, que se se mantiverem positivos podem levar a mudança nas próximas diretrizes.