Intubação orotraqueal em crianças: Como minimizar riscos? 

A maioria das anestesias realizadas em pacientes pediátricos, especialmente os mais novos, são feitas com anestesia geral e intubação traqueal e, muitas vezes, a intubação traqueal no paciente infantil é desafiadora, principalmente por se tratar de pacientes que não colaboram e possuem um grande componente de ansiedade. Portanto, a preparação pré-anestésica, deve ser realizada com rigor para que os riscos inerentes ao procedimento sejam minimizados e a experiência seja a mais agradável possível para a criança. 

Preparativos 

A preparação pré-anestésica vai desde uma visita do profissional anestesista dias antes da cirurgia, se possível, para colher todos os dados necessários, tirar dúvidas, acolher os pais, explicar de forma lúdica o procedimento para a criança e solicitar outras avaliações de especialistas, caso necessário, até o preparo da sala de cirurgia com atenção minuciosa as drogas que serão utilizadas, assim como aos materiais necessários para cada paciente. Sempre que possível, essa visita deve ser realizada alguns dias antes do procedimento, e no dia da cirurgia, o anestesista deve novamente passar na acomodação do paciente e reforçar a conduta e orientações solicitadas anteriormente, principalmente em relação ao tempo de jejum realizado. 

Uma medicação pré-anestésica como midazolan xarope deve ser administrada alguns minutos antes da condução do paciente a sala de cirurgia, para que o mesmo chegue calmo e colaborativo. A venóclise pode ser tentada ainda no quarto, com a presença dos pais, a fim de dar mais segurança a criança ou, caso não seja possível, realizada no centro cirúrgico antes da indução, ou após uma sedação inalatória mais profunda, caso o paciente não esteja colaborativo. 

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A sala de cirurgia deve estar previamente preparada com material de intubação específico, com laringoscópio com lâminas adequadas em tamanho e formato, e tubos traqueais separados, assim como guias, cânulas e sondas, tudo de acordo com a idade da criança. A lâmina do laringoscópio pode ser reta ou curva, dependendo da preferência e habilidade do profissional anestesista e a escolha do tamanho do tubo traqueal de acordo com a seguinte fórmula para crianças acima de dois anos: idade da criança/4+4.  

Material de ressuscitação também deve estar preparado e de fácil alcance, assim como todas as drogas devidamente escolhidas para cada procedimento e de acordo com cada paciente. Lembrando sempre que crianças são mais suscetíveis a laringoespasmo e broncoespasmo, portanto sempre utilizar drogas que liberem pouca histamina. 

O paciente pediátrico também precisa ser monitorizado, assim como o paciente adulto, com cardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva, temperatura e capnografia e uma pré-oxigenação sob máscara com oxigênio a 100% deve ser realizada para garantir uma boa reserva de oxigênio, caso haja alguma dificuldade no momento da intubação. 

Momento da indução 

A indução de um paciente pediátrico deve ser realizada por dois profissionais. Após realização de venóclise e monitorização, o paciente começa a ser preparado para a intubação traqueal com a administração de drogas específicas como atropina e lidocaína, para proteção cardíaca e de vias aéreas, opioide caso necessário, hipnótico e finalmente o relaxante muscular.  

Caso haja condições, após a administração de relaxante muscular e o paciente já se encontrar sem reflexos, pode-se realizar ventilação manual com baixa pressão para aumentar mais a reserva de oxigênio. 

Intubação 

Passado o tempo necessário de ação do relaxante muscular, o paciente já se encontra apto para a intubação. É necessário colocar o paciente na posição adequada, que é a posição de “farejador”, que consiste em manter a cabeça elevada e o pescoço flexionado. Essa posição é importante pois facilita a visualização das vias aéreas, mantendo-as pérvias. A laringoscopia, assim como a passagem do tubo traqueal devem ser realizados de forma suave, sem muito estímulo para que não desencadeie broncoespasmo ou laringoespasmo. Algumas manobras facilitadoras como BURP podem ser realizadas no momento da intubação. Caso seja necessário a realização de aspiração de secreções, esta deve ser feita com movimentos suaves e pouco repetitivos. 

A laringoscopia deve ser realizada com a mão direita fazendo a extensão da cabeça e o laringoscópio sendo segurado com a mão esquerda e introduzido no canto direito da boca, centralizando e deslocando a língua para a esquerda até alcançar a linha média da base da língua. O cabo do laringoscópio é deslocado para cima e para frente, evitando o movimento de báscula e o tubo introduzido através das cordas vocais, observando a inserção até a marca sinalizadora do tubo. 

Após checagem da correta localização do tubo traqueal e sua fixação, o paciente deve ser acoplado ao respirador mecânico e checado os parâmetros como: saturação, frequência cardíaca, expansibilidade torácica e ausculta, e se tudo correto, liberado para o procedimento. 

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Considerações finais: intubação orotraqueal em crianças

Existem várias outras situações clínicas, além da realização de anestesia geral, que o paciente pediátrico precisa ser intubado, como por exemplo: risco de broncoaspiração, falência de ventilação e oxigenação e deterioração do estado clínico do paciente. Independente da necessidade de intubação, a técnica é a mesma assim como os cuidados a serem tomados. 

A intubação traqueal em paciente pediátrico é um desafio, porém se forem tomados todos os cuidados e feito uma preparação detalhada antecipadamente, os riscos são minimizados e o procedimento ocorre sem grandes complicações. 

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