Revisão narrativa aborda o que o pediatra precisa saber sobre ventilação mecânica

Uma interessante revisão narrativa foi publicada pelo periódico European Journal of Pediatrics, abordando um tema complexo, mas extremamente necessário: o que o pediatra precisa saber sobre ventilação mecânica (VM). O objetivo dos autores é dar uma visão geral da prática e dos desafios da VM que precisam ser considerados ao definir e titular as configurações do ventilador para atender às necessidades individuais de cada paciente pediátrico. Pontos relevantes do artigo se encontram sintetizados a seguir.  

Breve histórico 

O advento do uso da VM invasiva (VMI) marcou o início das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) modernas, quando o anestesiologista Bjorn Ibsen tratou pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) induzida por poliomielite por meio da administração de ventilação com pressão positiva (VPP) através de traqueostomia (TQT). O caso ocorreu em Copenhague, Dinamarca.  

Ao longo dos anos, a tecnologia vem se aperfeiçoando e muito se sabe também sobre os efeitos colaterais da VMI. Dessa forma, é crucial avaliar sempre as necessidades individuais de cada paciente para que os riscos não superem os benefícios.  

Definição 

A VM consiste no fornecimento de pressão positiva através de um tubo endotraqueal (TET) oral ou nasal  ou uma TQT. 

Conceitos importantes 

A compreensão de alguns conceitos é essencial para o manejo adequado da VM. 

 

​​Conceito	​Definição
​Complacência	​Capacidade de distensão pulmonar
​Elastância	​Inversamente relacionada à complacência.   ​Capacidade dos pulmões em resistir à distensão
​VC	​Volume corrente  ​Quantidade de ar que é administrada aos pulmões durante cada ciclo respiratório, seja uma inspiração espontânea ou controlada pelo ventilador ——> volume de ar que entra e sai dos pulmões em uma única respiração  ​Na VM,  precisa ser ajustado para garantir uma ventilação adequada sem causar lesão pulmonar
​Pplat	​Pressão de platô  ​Reflete a pressão nos alvéolos (estática) quando o ar está nos pulmões, mas não está em movimento (estados de fluxo zero)
​ΔP	​Pressão de distensão ou Driving pressure  ​Diferença entre a Pplat e a PEEP  ​Pressão efetiva usada para inflar os pulmões durante cada ciclo respiratório na VM  ​Essa pressão é crítica para entender a mecânica de ventilação e a prevenção de lesão pulmonar
​PEEP	​Pressão positiva no final da expiração (Positive end-expiratory pressure)  ​Promove uma ventilação mais homogênea, evitando o colapso alveolar ao final da expiração  ​Quando inadequadamente ajustada, pode causar depressão circulatória e contribuir para a VILI devido à sobredistensão alveolar durante a inspiração final, especialmente quando os limites de VC (volume corrente), Pplat e ΔP não são mantidos durante a seleção da PEEP
​Ppl	​Pressão pleural  ​Pode ser aproximada medindo-se a pressão esofágica do paciente em VM
​Plung	​Pressão transpulmonar inspiratória final   ​Distende os alvéolos e reflete o estresse pulmonar (força de retração experimentada pela área da unidade pulmonar esticada)  ​Plung =  Pplat – Ppl
​P0.1	​Pressão de oclusão das vias aéreas  ​Pressão negativa nas vias aéreas gerada pelo paciente durante os primeiros 0,1 segundos contra uma via aérea ocluída
​Disparos (triggers)	​Sensibilidade do ventilador para realizar a transição da expiração para a inspiração (impulsos respiratórios)
​Recrutamento pulmonar	​Aumento transitório intencional da pressão transpulmonar com o objetivo de reabrir alvéolos não ventilados ou mal ventilados.   ​Tipos: suspiros, insuflação sustentada e titulação incremental da PEEP​

Leia também: Ventilação mecânica em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo

Modos ventilatórios 

Existem três formas diferentes de VM: 

1. Ventilação mandatória contínua (continuous mandatory ventilation – CMV) – todas as pressões são fornecidas pelo ventilador e não há possibilidade de respiração espontânea; 

1. Ventilação mandatória intermitente (intermittent mandatory ventilation – IMV) – respirações mandatórias intermitentes são fornecidas em intervalos definidos e, entre essas respirações mandatórias, o paciente pode respirar espontaneamente sem receber nenhum suporte; 

1. Ventilação espontânea contínua (continuous spontaneous ventilation – CSV) – todas as respirações são espontâneas e, portanto, geradas pelo paciente. 

Além disso, há duas variáveis diferentes de controle: 

• Volume controlado (VC); 

• Pressão controlada (PC).  

No total, há cinco modos ventilatórios distintos: 

1. VC-CMV; 

1. VC-IMV; 

1. PC-CMV; 

1. PC-IMV; 

1. PC-CSV. 

Modo SIMV 

A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) é um modo IMV onde o ventilador fornece um número predefinido de respirações mandatórias por minuto enquanto tenta, ao mesmo tempo, sincronizar o fornecimento dessas respirações mandatórias com os esforços espontâneos do paciente. 

Apesar de bastante utilizado como primeiro modo de VM em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), é propenso à assincronia, podendo trazer consequências, como o desconforto do paciente.  

Controle de Volume Regulado por Pressão (PRVC) 

O Controle de Volume Regulado por Pressão (Pressure Regulated Volume Control – PRVC) combina melhor os benefícios da ventilação por PC com o direcionamento de volume e tem sido utilizado em muitas UTIP.  

Complicações da VM 

Três importantes complicações da VM são lesão pulmonar induzida por ventilação (ventilation-induced lung injury – VILI), lesão pulmonar auto infligida pelo paciente (patient self-inflicted lung injury – P-SILI) e lesão diafragmática induzida por ventilação (ventilation-induced diaphragmatic injury – VIDD).  

Lesão pulmonar induzida por VM (VILI) 

Indica as alterações pulmonares fisiológicas e estruturais provocadas pela VM: 

• Barotrauma: causada por altas pressões inspiratórias de pico (PIP) que culminam em aumento da permeabilidade microvascular e lesão pulmonar; 

• Volutrauma: lesão ocasionada por VM com volume corrente (VC) suprafisiológico; 

• Atelectrauma: inflamação pulmonar decorrente de atelectasia devido ao aumento da pressão na interface dos alvéolos abertos e fechados; 

• Biotrauma: oriundo de estratégias ventilatórias não protetivas que cursam com atelectasia ou hiperdistensão, levando à resposta inflamatória. 

Em pediatria, dados da literatura mostram que VC em torno de 8 mL/kg estão associados a menor mortalidade que valores em torno de 10 mL/kg.  

Veja mais: WFPICCS 2024: Highlights em ventilação mecânica

Lesão pulmonar auto infligida pelo paciente (P-SILI) 

A VM espontânea apresenta efeitos benéficos que incluem distribuição preferencial do VC em direção às regiões dorsais e bem perfundidas do pulmão, reduzindo a fração de derivação e, consequentemente, a inflamação. Entretanto, a respiração espontânea sustentada e extenuante, especialmente em vigência de lesão pulmonar grave, também pode contribuir para a lesão pulmonar, consistindo na P-SILI. 

Lesão diafragmática induzida por ventilação (VIDD) 

O miotrauma consiste em atrofia e lesão do diafragma e podem ocorrer por vários mecanismos (o mais bem estabelecido é a superassistência ventilatória). Em consequência, ocorre descarga excessiva do diafragma porque os esforços inspiratórios do paciente são fortemente reduzidos, o que gera a atrofia. Por outro lado, a carga excessiva do diafragma devido à assistência insuficiente do ventilador pode induzir a inflamação e lesão muscular aguda, culminando em um diafragma mais espesso.  

A revisão menciona que alterações na espessura do diafragma estão associadas à sua contratilidade, à duração da VM e aos desfechos do paciente. O miotrauma também é decorrente de contração excêntrica do diafragma durante a expiração, modos de ventilação de dois níveis não sincronizados e assincronia paciente-ventilador (em especial a ciclagem prematura, o disparo reverso e o disparo ineficaz). Além disso, níveis altos de PEEP podem causar atrofia diafragmática longitudinal. 

Dados referentes à VIDD têm aumentado em pediatria. Inclusive, é interessante destacar que alterações na espessura do diafragma ocorridas após 24 h de VM e a fração de espessamento do diafragma podem predizer o sucesso da extubação e a necessidade de ventilação não invasiva (VNI) prolongada pós-extubação. 

Principais abordagens para limitar complicações associadas à VM 

​​  ​  ​  ​VILI	​Limitar Pplat	​Até 28cmH2O   ​​↑ elastância da parede torácica (obesos ou parede torácica rígida por edema): até 32cmH​2O  ​Estratégia mais facilmente atingida em PC
	​Limitar ΔP	​<15 cmH2O  ​Estratégia mais facilmente atingida em PC
	​Limitar VC	​6 mL/kg
	​Ajustar PEEP	​Ajustar de acordo com uma tabela de combinações de PEEP e FiO2*. Posteriormente, individualizar o ajuste da PEEP equilibrando oxigenação e hemodinâmica.
​  ​P-SILI	​Limitar VC	​Evitar VC >8 a 10 mL/kg em respiração espontânea
	​Evitar esforço intenso	​Avaliar modo de ventilação espontâneo (para que o paciente assuma o controle total)  ​Otimizar a sedação  ​Testes diários de respiração espontânea para reduzir a duração da VM   ​Revisão diária da capacidade do paciente de manter troca gasosa suficiente sem aumento do trabalho respiratório com suporte mínimo
	​Evitar disparos intensos (triggers)	​P0,1 > 4–5cmH2O
​VIDD	​Equilíbrio entre ventilação excessiva e insuficiente  ​Boa interação entre a demanda do paciente e o fornecimento do ventilador​

*Um exemplo desta tabela pode ser encontrado no link: https://rc.rcjournal.com/content/66/Suppl_10/3603412/tab-figures-data