CBMI 2024: Analgesia e sedação em recém-nascidos

Analgesia e sedação em terapia intensiva pediátrica são temas que vêm sendo bastante explorados nos últimos congressos da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). No XXIX Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI) 2024, a discussão foi muito enriquecida pela palestra intitulada “Sedoanalgesia no RN: como otimizar?”, ministrada pela Dra. Rita de Cássia Silveira, neonatologista de Porto Alegre/RS. 

O recém-nascido (RN) a termo é diferente do prematuro. Os prematuros apresentam risco maior de complicações neurológicas e atraso do neurodesenvolvimento em longo prazo. Conforme dito pela Dra. Rita de Cássia “o prematuro não é um RN pequeno” e, portanto, o uso de analgésicos e sedativos no RN deve ser individualizado. Devem ser considerados para essa avaliação: 

• A gravidade da doença e o número de procedimentos invasivos; 

• Quais são os analgésicos e sedativos disponíveis e as ações desejadas; 

• Efeitos colaterais (variáveis com a idade gestacional), sendo que o  midazolam tem uso muito restrito para o prematuro;  

• Conforto físico e psíquico e se o paciente está em cuidados paliativos. 

 

Paracetamol intravenoso (IV) 

• Tem sido bastante utilizado em neonatologia. A apresentação é de 10 mg/mL e a bolsa contém 100 mL. Fracionar em seringa (5 mL), contendo 4 mL de volume (40mg/4mL), permanece viável por 24 horas na seringa e 72 horas na bolsa aberta;  

• Atua como adjuvante de anestésicos regionais e opioides para tratamento da dor pós-operatória em RN;  

• Fornece analgesia eficaz como complemento à anestesia regional ou terapia com opioides e diminui a exposição cumulativa a opioides no pós-operatório de neonatos; 

• É recomendado, especialmente, no tratamento da dor leve a moderada, podendo ser usado na dor forte em associação, visando evitar a tolerância e/ou dependência a opioides; 

• Pode ser administrado imediatamente após cirurgia como adjuvante, quando indicado; 

• Não é recomendado para uso em prematuros com idade gestacional < 28 semanas, devido a dados farmacocinéticos inadequados. 

 

Opioides 

A palestrante mencionou uma revisão sistemática da Cochrane publicada em 2023 (Opioids for procedural pain in neonates, Kinoshita e colaboradores). Pontos-chave do artigo foram: 

• Os benefícios e os riscos no controle da dor em neonatos expostos a procedimentos potencialmente dolorosos não são claros; 

• Opioide versus placebo reduz dor aguda, mas sem resposta superior ao placebo em 2 a 3 horas  (7 estudos); 

• São incertas as evidências sobre o efeito superior dos opioides em comparação com outros tratamentos, como toque e carinho e soluções adocicadas (2 estudos); paracetamol IV ou cetamina (5 estudos). 

 

Morfina e fentanil 

A morfina é o analgésico padrão, potente no manejo da dor pós-operatória e em todos os procedimentos maiores, sendo também um bom sedativo. A duração do efeito analgésico e o tempo para início de ação são maiores que o fentanil. Como efeitos colaterais, produz mais resíduo gástrico e provoca mais constipação intestinal que o fentanil. Entretanto, apresenta menores taxas de tolerância que o fentanil. O fentanil, por sua vez, é um ótimo analgésico,  mais potente que a morfina, mas com poucos efeitos cardiovasculares.  

 

Remifentanil 

O remifentanil tem ação ultracurta. Tem sido usado durante a administração de surfactante minimamente invasivo por meio de cateter em prematuros, em que uma analgesia mais prolongada poderá causar depressão respiratória. No uso intermitente, a dose recomendada é de 0,5 a 3 mcg/kg/dose IV lento, podendo ser repetido a cada 4 horas. 

A Dra. Rita mencionou o que ela recomenda para a prevenção de dependência e tolerância aos opioides: 

• Iniciar paracetamol IV e manter, mesmo na presença do opiáceo, pois reduz a necessidade de aumento de dose de opiáceo; 

• Rodízio fentanil-morfina-fentanil- morfina a cada 5 a 7 dias no uso crônico; 

• Associar dexmedetomidina: Pode ser usado em RN pré-termo. A dexmedetomidina tem potencial neuroprotetor, sendo atrativo no manejo da hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica;  

• Quando a dor é prolongada, iniciar metadona.  

 

Sedativos em UTI Neonatal 

• São agentes que diminuem a atividade e a agitação, mas não a DOR (portanto, não promovem analgesia); 

• Podem levar à depressão respiratória e cardiocirculatória; 

• O uso prolongado leva à tolerância, dependência e abstinência; 

• O prognóstico do uso de sedativos por períodos prolongados no RN é desconhecido; 

• O uso de sedativos pode ser neurotóxico no RN, especialmente no prematuro; 

• A abordagem sempre deve ser individualizada; 

 

Midazolam 

• Uso proibido em RN < 35 semanas de idade gestaciona; 

• É um benzodiazepinico, sedativo e hipnótico de rápida ação; 

• Efeitos adversos: apnéia, depressão central e respiratória, hipotensão e bradicardia.  

• Doses:  

• Procedimentos rápidos: 0,05-0,1mg/kg/dose a cada 2 a 4 horas (intranasal/IV); 

• Infusão contínua em RN > 35semanas – iniciar com bolus de 0,03-0,1mg/kg e após, deixar contínuo a 0,03-0,1mg/kg/h. 

 

Levomepromazina 

• Promove indução do sono. Indicado para exames, como ressonância magnética, ecocardiograma e eletroencefalograma; 

• Efeitos adversos pouco descritos em neonatos; 

• Dose: 

• Neozine® 4% (Solução oral 40 mg/mL) = 1 gota para cada 3 kg. 

Dexmedetomidina 

• Sedativo para paciente criticamente enfermo; potencializa opioides com algum efeito analgésico; 

• Uso em RN aumentado nos últimos anos. Não causa dismotilidade intestinal, potencial de sedação com neuroproteção (dados pré-clínicos); 

• Pode causar hipotensão grave e crises convulsivas; 

• Dose: 

• 0,1 a 2 µg/kg/h (dose média de 0,5 µg/kg/h) IV 

 

Clonidina:  

• Adjuvante de opioides, benzodiazepínicos ou ambos. Indicada para redução das doses desses medicamentos necessárias para analgesia ou sedação, para facilitar o desmame da ventilação mecânica ou para o manejo de síndrome de abstinência neonatal. 

 

Equivalentes por via oral em caso de desmame 

• Fentanil (mcg/kg/h) 

• Equivalente: morfina (mg/kg/dose); 

• Multiplicar a dose por hora do fentanil por 0,1; 

• Administrar a morfina a cada 4h. 

• Fentanil (mcg/kg/h) 

• Equivalente: metadona (mg/kg/dose); 

• Multiplicar a dose por hora do fentanil por 0,05-0,1; 

• Administrar a metadona a cada 6h. 

• Midazolam (mg/kg/h) 

• Equivalente: lorazepam (mg/kg/dose); 

• Multiplicar a dose por hora do midazolam por 0,5-1,0; 

• Administrar o lorazepam a cada 6h. 

• Dexmedetomidina (mcg/kg/h) 

• Equivalente: clonidina (mcg/kg/dose); 

• Multiplicar a dose por hora da dexmedetomidina por 5; 

• Administrar a clonidina a cada 4h. 

 

Mensagens finais da palestrante

• A analgosedação no RN deve seguir uma abordagem multidisciplinar, combinando medidas farmacológicas e não farmacológicas, com treinamento da equipe multiprofissional; 

• Informar aos pais sobre as indicações, ação e efeitos colaterais de cada medicação usada; 

• A analgosedação deve ser prescrita com base em parâmetros objetivos e pensando na retirada precoce; 

• Associações previnem tolerância (necessidade de aumento da dose para manter o efeito) e  dependência física (necessidade de retirada gradual da medicação para evitar a síndrome de abstinência); 

• Sedação e dor: reavaliar a cada 30-60 minutos; 

• A necessidade de uso repetido de doses adicionais em esquema de demanda indica que se deve revisar o esquema basal e fazer possíveis substituições ou associações.