Suporte ventilatório não-invasivo na UTI

O uso do suporte ventilatório não-invasivo intensificou-se após a pandemia de covid-19. A ênfase dada à modalidade durante esse período surgiu a partir de vários fatores vivenciados, como a escassez de equipamentos e equipe. Além disso, complicações da ventilação mecânica são um forte incentivo para o desenvolvimento da suporte ventilatório não-invasivo como estratégia para prevenção de intubação.

O suporte ventilatório não invasivo também pode ter um papel no cenário de cuidados paliativos para alívio da dispnéia em pacientes não elegíveis para ventilação mecânica invasiva.

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Na prática, utilizamos as seguintes estratégias com frequência: cânula nasal de alto fluxo (CNAF) e a ventilação não-invasiva (VNI) via máscara facial ou Helmet. A VNI ainda pode ser fornecida em dois níveis de pressão (BIPAP) ou com único nível de pressão contínua nas vias aéreas, chamado CPAP.

Revisão recente publicada na Intensive Care Medicine por experts no campo, como Laurent Brochard, trouxe um guia prático sobre o estado da arte atual do suporte ventilatório não-invasivo na UTI. Vamos então resumir os principais tópicos de cada um dos dispositivos.

Ventilação não-invasiva (BIPAP ou CPAP) 

A ventilação não-invasiva via máscara facial é recomendada principalmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipercápnica devido à exacerbação de DPOC e edema pulmonar cardiogênico.

Também pode ser utilizada de forma preventiva em pacientes pós-extubação, assim como de forma facilitadora no cenário pós-extubação de pacientes DPOC que falham no Teste de Respiração Espontânea, desde que a condição clínica seja adequada.

Uma outra interface estudada recentemente no contexto da pandemia pela Covid-19 (HENIVOT Trial) foi o Helmet. Geralmente, melhor tolerado para períodos mais prolongados de tratamento. O seu emprego ainda é limitado pela ausência de dados conclusivos a respeito do seu uso clínico, mas oferece uma alternativa interessante, ainda mais quando o objetivo for utilizar maiores níveis de pressão.

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Cânula nasal de alto fluxo (CNAF) 

A CNAF permite redução do esforço inspiratório e melhora da troca gasosa através dos seguintes benefícios: 

• produção de efeito PEEP pelo fluxo ofertado; 
• wash-out das vias aéreas superiores, com redução do espaço morto; 
• umidificação e aquecimento ativos, favorecendo o conforto e a integridade da mucosa.

As evidências mais recentes colocam a cânula nasal de alto fluxo como a primeira opção nos pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica “de novo”, isto é, nos pacientes hipoxêmicos que não apresentam doença pulmonar estrutural crônica, como o DPOC.

Outras indicações:

• Insuficiência respiratória aguda pós-extubação: 

Sugere-se o uso da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio após extubação para pacientes intubados por mais de 24h e que tenham alguma condição de alto risco para reintubação;

Os fatores de alto risco são, pelo menos, um fator dos seguintes: idade > 65 anos, insuficiência cardíaca congestiva, DPOC moderado a grave, APACHE II > 12, IMC > 30, desmame ventilatório difícil, duas ou mais comorbidades ou duração de ventilação mecânica > 7 dias).

Para os pacientes que normalmente seriam extubados e colocados em ventilação não-invasiva por pressão positiva (VNI) por decisão clínica, o painel recomenda que o uso da VNI seja continuado em detrimento à CNAF.

• Período peri-intubação: 

Para pacientes que já estão recebendo CNAF, sugere-se manter a CNAF durante o processo peri-intubação.

• Período pós-operatório: 

Em pacientes de alto risco e/ou obesos, submetidos à cirurgia cardíaca ou torácica, sugere-se o uso da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio para prevenir falência respiratória no período pós-operatório imediato.

Sugere-se contra o uso profilático da CNAF para prevenção de falência respiratória em outros perfis de pacientes.

Abaixo, confira o quadro resumo com os principais dispositivos e modos ventilatórios associados:

Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF)	VNI   (Máscara Facial)	VNI  (Helmet)
Ajustes de Parâmetros
Fluxo: 40 a 60 L/min;  Umidificador aquecido ajustado para conforto;  FiO2 ajustada conforme alvo de SpO2.	PEEP 5 – 8 cmH2O;  Modo VNI no ventilador mecânico ou ventilador com turbina;  Umidificação: umidificador aquecido;  FiO2 ajustada conforme alvo de SpO2.	PEEP 10 – 14 cmH2O;  Pressão de Suporte 12-20 cmH2O;  Rise time: o mais rápido possível;  Percentual de ciclagem: 10 – 50%;;  Umidificação: umidificador aquecido se em CPAP e sem umidificador se em BIPAP.  FiO2 ajustada conforme alvo de SpO2.
Efeitos Fisiológicos
Fornecimento adequado da FiO2 setada;  Efeito de PEEP proporcional ao fluxo;  Efeito washout no espaço morto da via aérea;  Redução do esforço inspiratório;  Maior conforto e tolerância ao método;	Fornecimento adequado da FiO2 setada;  Recrutamento alveolar (CPAP e BIPAP);  Redução do trabalho da musculatura respiratória (BIPAP);  Redução da pós carga do VE (CPAP e BIPAP).	Fornecimento adequado da FiO2 setada;  Recrutamento alveolar (CPAP e BIPAP);  Maior PEEP possível em pacientes hipoxêmicos;  Redução do trabalho da musculatura respiratória (BIPAP);  Redução da pós carga do VE (CPAP e BIPAP).
Indicações
“De novo” Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica;  Pós-extubação;  Insuficiência Respiratória Hipercápnica Leve (?)	Insuficiência respiratória aguda Hipercápnica (BIPAP) e edema agudo pulmonar cardiogênico (CPAP);  Pòs extubação em pacientes hipercapnia ou obesos;  Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Aguda (?)	Edema agudo pulmonar cardiogênico (CPAP e BIPAP);  Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica;  Sem benefício ainda comprovado para pacientes hipercapnia (reinalação de CO2)

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