IM/ACP 2022: estratégias de ventilação não invasiva

A ventilação não invasiva (VNI) foi usada pela primeira vez em 1989 e vem ganhando espaço desde então. Em sessão no Internal Medicine Meeting (IM 2022) do American College of Physicians, a Dra. Kelly Griffin fez um apanhado geral sobre as principais indicações e atualizações em VNI.

Ventilação não invasiva

A VNI compreende três principais modalidades no dia a dia, sendo o CPAP, modo ventilatório com pressão contínua, o BiPAP, que utiliza dois níveis de pressão, e mais recentemente o cateter nasal de alto fluxo (CNAF). Os estudos que consolidaram o uso da VNI foram sobretudo em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e hipercapnia, nos quais o BiPAP possui maior vantagem por maior oferta de pressão em dois níveis, assim como maior volume corrente. Para pacientes com DPOC exacerbados essa é a modalidade de escolha e pacientes com edema pulmonar cardiogênico podem utilizar tanto o BiPAP quanto o CPAP.

Fisiologicamente, a PEEP fornecida pela VNI causa efeitos tanto no ventrículo direito quanto no esquerdo, com redução de pré e pós carga, melhora da hipoxemia e aumento do débito cardíaco. Os pacientes que também se beneficiam são aqueles com insuficiência respiratória no pós operatório, trauma torácico, imunocomprometidos com síndrome do desconforto respiratório agudo, prevenção de falha de extubação em pacientes de alto risco e desmame de ventilação mecânica.

Pacientes asmáticos podem se beneficiar do uso de BiPAP por melhora da dispneia e redução do trabalho respiratório, porém as evidências ainda não favorecem seu uso de rotina. Valores usualmente utilizados para início da terapia com BiPAP uma IPAP (pressão inspiratória) de 10 cmH2O, uma EPAP (pressão expiratória) de 5 cmH2O e uma FiO2 de 100%, que deve ser reduzida à medida que o paciente melhora.

Entre as contraindicações absolutas para o uso de CPAP/BiPAP incluem-se pacientes arresponsivos, parada cardiocirculatória, trauma ou queimadura facial, além de grandes deformidades faciais. Contraindicações relativas incluem pacientes em choque, instáveis, com vômitos em grande quantidade, incapazes de proteger a via aérea e cirurgia do esôfago ou estômago recentes.

Um dos principais erros no uso da VNI consiste em atrasar a intubação, podendo gerar danos irreversíveis aos pacientes. Sinais de alarme para utilização da VNI são pH < 7,25, frequência respiratória acima de 25-30 irpm, queda do estado mental, hipoxemia refratária, sepse ou choque cardiogênico.

Mensagens práticas

• Muitos pacientes sem indicações de intubação orotraqueal se beneficiam do uso de VNI, sobretudo aqueles com insuficiência respiratória hipercápnica ou com edema pulmonar cardiogênico;
• BiPAP possui vantagem na geração de volume corrente e redução de CO2 e deve ser a primeira escolha em pacientes com DPOC exacerbado;
• O CNAF parece ser um tão efetivo quanto a VNI, exceto em pacientes hipercápnicos.