Como otimizar a extubação?

No cenário do processo de desmame ventilatório, para pacientes intubados, a extubação é considerada momento crítico. A falha de extubação, definida como a incapacidade de sustentar a respiração espontânea após a remoção da via aérea artificial e a necessidade de reintubação dentro de 24-72 horas ou até sete dias, está associada à alta morbidade e mortalidade, bem como a piores desfechos a longo prazo. 

A incidência de falha de extubação em unidades de terapia intensiva (UTIs) ainda é bastante alta na literatura, entre 10% dentro de 48 horas e 15% dentro de sete dias. 

Duas causas principais de falha de extubação podem ser identificadas: fracasso no desmame da ventilação (quando o paciente não está pronto para ventilar sem assistência ventilatória), ou falha da via aérea (quando o paciente não está apto para respirar sem uma via aérea artificial). 

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Com objetivo de reunir as principais evidências sobre o tema, foi publicado em janeiro de 2023, na Intensive Care Medicine, o artigo “How to optimize extubation?”. O artigo traz a visão baseada em evidências de experts no tema, como Audrey De Jong e Samir Jaber. Para os experts, importante dividirmos o processo em dois grandes momentos. Vamos abordar agora os principais aspectos de cada uma desses pontos: 

1. Antecipe a causa da falha de extubação antes da extubação! 

• Identifique potenciais fatores de risco para reintubação: 

• Ausência de tosse forte está associada tanto à falha da via aérea quanto à falha no desmame da ventilação; 
• Secreções abundantes associadas à falha da via aérea; 
• Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) ≥ 8 associado à falha no desmame da ventilação; 

• Para avaliar o risco de falência no desmame da ventilação, o primeiro passo é realizar um teste de respiração espontânea (TRE) – os modos mais comuns de TRE são a ventilação no modo de pressão de suporte a parâmetros mínimos (PSV) e ventilação em tubo-T; 

• Em um trial recente, realizado em pacientes na VM, um TRE em PSV de 30 minutos resultou em uma taxa significativamente maior de extubação bem-sucedida em relação a um TRE em tubo-T de 2 horas, sem aumentar significativamente a reintubação.  
• O maior sucesso da extubação esteve relacionado a mais pacientes sendo extubados após o TRE com PSV, sugerindo que um TRE menos demandante permite que pacientes graves demonstrem sua capacidade de sustentar a respiração. 

• Um segundo passo muito importante é realizar uma avaliação hemodinâmica cuidadosa: 

• A extubação com vasopressores era controversa até um estudo recente que sugeriu que a extubação com vasopressores em doses baixas (⩽ 0,1 μg/kg/min) poderia ser segura e associada a uma menor mortalidade e um menor tempo de permanência na UTI. 
• A ecocardiografia pode ser combinada com ultrassom de diafragma e pulmão para otimizar ainda mais os valores preditivos positivos e negativos dos testes de falha de extubação. 

Como otimizar a extubação?

E sobre a antecipação da falha de via aérea antes da extubação?  

O pico de fluxo expiratório da tosse e a avaliação da quantidade de secreções também são importantes para identificar pacientes em risco de desenvolver falha de via aérea.  

Qual o papel dos corticóides na prevenção do estridor laríngeo?  

Corticóides podem ser eficazes na prevenção de estridor e reintubação apenas em uma população de alto risco, conforme determinado pelo Cuff Leak Test, e quando administrados pelo menos quatro horas antes da extubação. 

1. Depois da extubação: continuar a antecipar! 

Uma meta-análise recente revelou que a ventilação não invasiva preventiva (VNI) e a utilização da cânula nasal de alto fluxo (CNAF) reduziram a reintubação em pacientes adultos graves. 

Um wash out efetivo das vias aéreas requer um equilíbrio entre a produção e a remoção de secreções, que podem ser reduzidos pela fraqueza muscular respiratória e disfunção da via aérea superior. 

E sobre populações específicas, como podemos otimizar a extubação?  

• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca (IC): a VNI é a terapia de escolha para prevenir a falha na extubação e foi considerada superior à CNAF;  
• Obesidade: o uso da VNI parece ser especialmente eficaz para prevenir a reintubação; 
• Lesão cerebral: fatores de risco específicos para a falha na extubação nessa população:  

• ausência de tosse, ausência de deglutição (tentativas de engolir), ausência de reflexo de engasgo e alteração no estado neurológico (baixa Escala de Recuperação de Coma revisada na subescala visual, Glasgow menor que 10). 

Saiba mais: Poder preditivo da tosse para falha de extubação,

Veja o resumo sobre as principais intervenções associadas a cada fase do processo de extubação: 

Intervenções para prevenir falha de desmame

Reconecte o paciente ao ventilador no final do TRE, volte para as configurações ideais de PSV (período de descanso após o TRE por 30 minutos a 1 hora).

Considere o uso de ultrassom pulmonar para detectar ocorrência de atelectasia durante o TRE

Considere a avaliação da função cardíaca sem pressão positiva (ou seja, durante o TRE) para prever a insuficiência pulmonar pós-extubação (ultrassom cardíaco, BNP, marcadores).

Considere oxigênio aquecido e umidificado durante o TRE realizado com peça-T.

Verifique se o equilíbrio hídrico está negativo. Se não estiver negativo, considere a retirada de fluidos (diuréticos e/ou diálise).

Baixa dose de noradrenalina (≤ 0.1 mg/kg/min) não é uma contra-indicação para a extubação

Realize o TRE: parâmetros baixos em PSV ou via peça-T (não há diferença no resultado)

Intervenções para prevenir falha de vias aéreas e desmame

Avalie e tente melhorar a função diafragmática (estimulação bilateral do nervo frênico, fisioterapia, outros)

Identifique e trate, se possível, fatores de risco para falha de vias aéreas e desmame;

Use NIV e/ou HFNO após a extubação em pacientes de alto risco: obesidade, DPOC, insuficiência cardíaca, outros

Pare a sedação, avalie a consciência e mantenha o paciente em posição ereta;

Intervenções para prevenir falha de vias aéreas

Avalie o risco de estridor após a extubação em pacientes de alto risco (intubação prolongada, Cuff-Leak test, outros): considere corticóides

Avalie auxílio ao processo de tosse na remoção de secreções das vias aéreas (posicionamento, fisioterapia, outros)