Terapia diurética no paciente crítico

Quais são as indicações?  

O objetivo é aumentar o débito urinário e reduzir a pressão hidrostática, o edema intersticial e as pressões nos compartimentos, sendo assim as indicações são:  

• Remover excesso de fluidos que impactam negativamente na função de órgãos 
• Situações em que a infusão contínua de fluidos é necessária apesar do risco de congestão 
• Tratamento adjuvante de hipertensão arterial  
• Provocar diurese forçada para eliminação de substâncias na síndrome de lise tumoral 
• Osmoterapia para controle de hipertensão intracraniana (um uso menos comum)  

Atenção: Oligúria isoladamente não é uma indicação.  

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Como monitorar a terapia?  

Precisamos sempre equilibrar a eficácia e a segurança do uso. Os indicadores de eficácia são a melhora dos sintomas (insuficiência respiratória, por exemplo), redução de peptídeo natriurético, melhora das funções dos órgãos anteriormente atingidos pela congestão (melhora da creatinina sérica ou da oxigenação), melhora de imagens radiológicas ou redução da PAOP e da PVC.  

O que fazer quando o paciente não consegue atingir o balanço hídrico negativo apesar de responder à diureticoterapia?  

Um débito urinário em queda ou inadequado pode sugerir que a dose do diurético está abaixo da necessária ou que existe uma hipovolemia no meio intravascular. A eficácia da terapia diurética reduz nos casos em que o volume de distribuição está prejudicado, como na instabilidade hemodinâmica por exemplo. Pacientes com LRA (lesão renal aguda) ou DRC (doença renal crônica) podem necessitar de doses maiores deste medicamento.  

Uma avaliação acurada do status volêmico do paciente pode orientar a decisão e diferenciar hipovolemia de congestão venosa. Nos casos de redução do volume intravascular, encontramos ao ultrassom uma VCI (veia cava inferior) colapsada e movimentos hipercinéticos do coração (por exemplo, “kissing heart“). 

Uma PVC reduzida e hemoconcentração devem indicar interrupção dos terapia diurética nos pacientes com sintomas de hipoperfusão (hiperlactatemia, pele mosqueada, tempo de PCP aumentado).  

Se os objetivos não estiverem sendo alcançados, a orientação é aumentar a dose do diurético iniciado, seguido pela combinação de outras classes associada à redução da ingesta hídrica. 

O que significa a elevação da creatinina sérica?  

Os diuréticos não são nefrotóxicos per se, mas a depleção do intravascular pode levar à piora da função renal pela redução da filtração glomerular. Uma discreta elevação da creatinina sérica é sugestiva de hemoconcentração e eficiência na redução do volume intravascular. É chamada “pseudo-piora da creatinina”.  

Já uma congestão persistente em conjunto com a piora da função renal está associada a piores desfechos. Quando disponíveis, biomarcadores de lesão renal (lipocaína associada a gelatinase neutrofílica- NGAL, molécula de dano renal -1 – KIM-1) podem ser utilizados para diferenciar as lesões renais reais do aumento esperado da creatinina sérica pela melhora da congestão.  

Quais são os efeitos adversos?  

Diuréticos de alça podem causar: hipocalemia, hipernatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia e alcalose metabólica. Hiperuricemia e ototoxicidade são efeitos menos frequentes. 

Tiazídicos podem causar hiponatremia e a acetazolamida promove acidose metabólica.  

A infusão continua é mais eficaz do que a intermitente?  

A infusão contínua tem a vantagem de manter nível sérico constante, mais tempo da dose terapêutica circulante e administração mais confiável. 

Os estudos sugeriram melhor débito urinário e controle de balanço hídrico através da infusão contínua, porém sem influência na mortalidade, tempo de internação e na incidência de efeitos adversos.  

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A associação de albumina com diuréticos melhora a eficiência?  

Como os diuréticos de alça sofrem secreção tubular ligados à albumina, entende-se que a hipoalbuminemia resultaria numa maior fração livre de plasma e menor entrega do medicamento nos sítios de ação. Uma metanálise sobre o tema reuniu estudos muito heterogêneos mas que sugeriram que pode sim haver um efeito maior na diurese nos pacientes com albumina < 2,5g/dl, LRA e quando utilizadas elevadas de albumina, com melhores efeitos se administrada antes do diurético. Este uso deve ser reservado a pacientes pouco responsivos à otimização de doses e combinação de classes.   

Métodos de terapia de substituição renal devem ser considerados quando, apesar da terapia diurética máxima, existir acúmulo contínuo de líquidos ou se o aumento de diuréticos não for possível devido aos efeitos adversos.