Lesão renal aguda na cirrose hepática: abordagem prática

A lesão renal aguda (LRA) na cirrose hepática pode ser pré-renal (50%), renal intrínseca (30%) e pós-renal (1%). Uma forma especial de LRA nesses pacientes é a síndrome hepatorrenal (SHR), resultado da vasoconstrição arterial renal, ocorrendo em 15-20% das LRA em pacientes cirróticos. Um artigo de revisão foi recentemente publicado no New England, revisando o diagnóstico e manejo da lesão renal aguda na cirrose.

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Definições de LRA

Na última década, os critérios de LRA e SHR foram revisados. Torna-se importante o conhecimento da creatinina basal, medida 3 meses anteriores ao quadro atual, sendo considerado o valor mais recente disponível. Na ausência de creatinina basal disponível, utiliza-se o valor da creatinina na admissão atual.

A atual definição de LRA é um aumento absoluto da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas, ou ≥ 1,5 vezes o nível basal, ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas.

Pode ser dividida em 03 estágios.

• Estágio 1: aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 1,5–2 vezes o nível basal;
• Estágio 2: aumento da creatinina sérica > 2 a 3 vezes o nível basal;
• Estágio 3: aumento da creatinina sérica > 3 vezes o nível basal ou ≥ 4,0 mg/dL com aumento agudo ≥ 0,5 mg/dL ou início de terapia de substituição renal;

A síndrome hepatorrenal é definida de acordo com os seguintes critérios:

• Presença de cirrose hepática com ascite;
• Diagnóstico de LRA sem melhora após pelo menos 2 dias de suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina 1 g/kg/dia (máximo de 100 g/dia);
• Ausência de choque;
• Nenhum tratamento atual ou recente com drogas nefrotóxicas;
• Exclusão de doença renal parenquimatosa intrínseca. Na SHR a urina tipo 1 (EAS) deve apresentar proteinúria < 500 mg/dia, com hematúria < 50 hemácias/campo, e a ultrassonografia deve descartar alteração parenquimatosa.

Atualmente, a fração de excreção de sódio (FE Na) pode ajudar na suspeita de SHR quando for menor que 0,2%, sendo ainda mais preditivo quando < 0,1%.

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A SHR pode ser de três tipos:

• SHR tipo Lesão renal aguda: Preenche os critérios de LRA e de SHR.
• SHR tipo doença renal crônica: taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m² por período ≥ 3 meses na ausência de outras causas (estruturais);
• SHR tipo doença renal aguda: taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m² por período < 3 meses na ausência de outras causas estruturais e aumento inferior a 50% da creatinina sérica basal.

Após identificada a LRA e instituído o tratamento, a resposta ao mesmo deve ser avaliada:

• Resposta completa: retorno da creatinina a um nível dentro de 0,3 mg/dL do basal;
• Resposta parcial: regressão do estágio da LRA, com redução da creatinina ≥ 0,3 mg/dL acima do nível basal;
• Sem resposta: sem regressão de estágio de LRA.

Fisiopatologia

A hipertensão portal que ocorre nos pacientes cirróticos é responsável pela liberação de agentes vasodilatadores (ex: óxido nítrico), causando vasodilatação esplâncnica e sistêmica. A translocação bacteriana também contribui para esse processo, resultando em redução do volume circulante efetivo. Com isso, há ativação de sistemas neuro-humorais (renina-angiotensina-aldosterona, simpático e arginina-vasopressina), culminando em retenção hidrossalina e formação de ascite e hiponatremia dilucional.

A vasodilatação progressiva e a ativação do sistema renina-angiotensina levam à vasoconstrição renal. A perfusão renal é então reduzida, o que pode ainda ser potencializado pela redução relativa do débito cardíaco nesses pacientes (cardiomiopatia cirrótica). Esses mecanismos levam à SHR-LRA, que não melhora com a reposição volêmica. Além disso, esses mecanismos perpetuam a formação de ascite.

A SHR-LRA comumente apresenta fatores precipitantes relacionados, como: diurese excessiva, hemorragia digestiva e resposta inflamatória sistêmica (por exemplo, induzida por infecção). A hipoperfusão renal prolongada ou associada a uso de drogas nefrotóxicas pode levar à lesão renal estrutural, resultando em atraso na recuperação renal.

Avaliação da função renal

Existem algumas limitações para o uso da creatinina na avaliação da função renal no paciente com cirrose hepática, devido a: perda de massa muscular, redução da produção da creatinina e sobrecarga hídrica. A estimativa do clearance de creatinina através da urina de 24 horas é sujeita a erros devido a falha na coleta e aumento da secreção tubular de creatinina à medida que a TFG diminui.

Logo, em pacientes com cirrose, as estimativas da taxa de filtração glomerular tendem a superestimar a TFG real em 10 a 20 mL/min/1,73 m² de superfície corporal, especialmente em pacientes com TFG < 40 ml/min/1,73 m², ascite ou ambos.

Investigação inicial da LRA

• Pesquisar fatores precipitantes:
  • Suspender medicações nefrotóxicas, incluindo diuréticos, agentes vasodilatadores, betabloqueadores não seletivos e anti-inflamatórios.
  • Rastreio infeccioso: paracentese diagnóstica com citologia e cultura do líquido ascítico, radiografia de tórax, urina tipo 1, urocultura e hemoculturas.
• Investigar etiologia da lesão renal: Hipovolemia? Nefrotoxicidade? Alterações no sedimento urinário? Obstrução ao fluxo urinário?
  • Fração de excreção de sódio (FeNa): Limitado, pois tende a ser menor que 1% nos cirróticos com ascite, mesmo na ausência de LRA (retenção ávida de sódio). Valores menores que 0,1% são mais sugestivos de SHR-LRA.
  • Medida da N-GAL (lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos urinários): marcador de lesão tubular, que auxilia na diferenciação entre SHR-LRA e necrose tubular aguda. Pouco disponível.
  • Biópsia renal: reservada para casos com forte suspeita de doenças glomerulares, cujo tratamento depende do diagnóstico histológico.
• Expansão volêmica:
  • Expansão com albumina (1 g/kg/dia) em pacientes hipovolêmicos/euvolêmicos durante 24-48 horas, observando parâmetros de fluido tolerância.
  • Em pacientes instáveis, considerar expansão rápida com cristaloides.
• Paracentese de alívio:
  • Recomendada para pacientes com ascite tensa, de preferência parcial e seguida de reposição de albumina para prevenir disfunção circulatória.

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Tratamento da síndrome hepatorrenal

Após investigação adequada, com exclusão de outras causas de lesão renal aguda, deve-se prosseguir com o tratamento da SHR.

• Vasoconstritores esplâncnicos associados à albumina intravenosa.

Devem ser usados como a base do tratamento agudo, como ponte para transplante ou recuperação renal.

Entre os vasoconstritores esplâncnicos, temos:

1. Terlipressina:

• • Análogo da vasopressina;
  • Agente de primeira linha;
  • Pode ser administrada em bolus ou infusão contínua (menos efeitos adversos);
  • Dose ajustada de acordo com a resposta ao tratamento;
  • Risco de edema pulmonar, bradicardia e eventos isquêmicos (monitorar).

2. Norepinefrina

• • Eficácia semelhante à terlipressina;
  • Desvantagem: Requer infusão contínua e monitorização em UTI.

3. Octreotide + midodrina:

• • Inferior à terlipressina;
  • Uso temporário por 24-48 horas. Opção na indisponibilidade ou contraindicação à terlipressina.

• Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS): pode melhorar a função renal através da redução da pressão portal, melhorando o volume circulante efetivo. Todavia, atualmente não há evidências suficientes para sua recomendação na SHR-LRA;
• Terapia de substituição renal (TSR): funciona como ponte para o transplante hepático. O seu uso para pacientes sem indicação de transplante hepático deve ser ponderado caso a caso. Nos pacientes com cirrose, o início da TSR deve ser avaliado conforme o prognóstico do caso e possibilidade de transplante. A TSR deve ser considerada em pacientes com hipercalemia, acidose ou sobrecarga hídrica refratárias, síndrome urêmica, ou piora progressiva da função renal. Outra situação em que a TSR, com métodos contínuos, deve ser avaliada é na presença de amônia > 150, pelo risco de edema cerebral;
• Transplante hepático: é o tratamento de escolha nos pacientes com SHR-LRA. Transplante duplo (fígado-rim) deve ser considerado para pacientes com disfunção renal prolongada. Todavia, é um desafio selecionar os pacientes que se beneficiam desta medida.

Prevenção da lesão renal aguda

• Evitar hipovolemia:
  • Uso criterioso de diuréticos, estimando perda de até 0,5 kg/peso/dia em pacientes com ascite e até 1 kg/peso/dia em pacientes com ascite e edema de membros inferiores;
  • Uso criterioso de lactulose, ajustando a dose com objetivo de 2 a 3 evacuações pastosas ao dia;
  • Prevenção de hemorragia digestiva alta varicosa;
• Prevenção da disfunção circulatória pós paracentese de grande volume;
  • Reposição de albumina 6 g por litro de líquido ascítico retirado;
• Evitar medicações nefrotóxicas, como aquelas que prejudicam o fluxo renal (AINEs, iECA, BRA), apresentam toxicidade direta tubular (iodo, aminoglicosídeos, vancomicina e anfotericina B) e que causam lesão intersticial alérgica (betalactâmicos e inibidores da bomba de prótons). Quando essas medicações forem necessárias, é importante a monitorização da função renal do paciente.

Mensagens práticas

A lesão renal aguda (LRA) é muito frequente no paciente com cirrose hepática. É importante mencionar, no entanto, que LRA nesse paciente não é sinônimo de SHR. A causa mais frequente de lesão renal aguda no paciente cirrótico é a pré-renal, relacionada à hipovolemia. É importante seguir uma propedêutica diagnóstica para não diagnosticarmos erroneamente o paciente com SHR.

Além disso, feito o diagnóstico de SHR, o tratamento precoce melhora o prognóstico, servindo como ponte para recuperação ou para o tratamento definitivo com transplante hepático. Ademais, é importante que os médicos que cuidam de pacientes com cirrose se atentem na prevenção de lesão renal aguda (LRA) e orientem os pacientes sobre essas medidas.