NAVA amplia o sucesso do desmame ventilatório na UTI

O desmame é um ponto crítico no cuidado do paciente crítico em ventilação mecânica, pois o suporte ventilatório invasivo prolongado se associa à pneumonia associada à ventilação, fraqueza muscular respiratória, maior necessidade de sedação e internação mais longa. No desmame ventilatório, a ventilação com pressão de suporte (PSV) é o modo mais usado há pelo menos duas décadas, mas oferece assistência com alvos fixos de pressão, que nem sempre acompanham a demanda do paciente. Esse descompasso entre a oferta de volume do ventilador e a demanda do paciente acarreta exagero ou redução de assistência ventilatória e consequente assincronia paciente-ventilador. 

Os modos ventilatórios avançados ajustam o suporte ao esforço ou à mecânica respiratória do paciente. A assistência ventilatória ajustada neuralmente (NAVA) usa a atividade elétrica do diafragma para sincronizar a assistência; a ventilação assistida proporcional (PAV) oferece suporte proporcional ao esforço detectada por fluxo e sensibilidade; a ventilação de suporte adaptativa (ASV) e o SmartCare/PS ajustam parâmetros por algoritmos de alça fechada analisando os diversos parâmetros da ventilação assistida ao paciente. Diante de evidências conflitantes sobre esses modos no desmame da ventilação mecânica e tamanhos amostrais variáveis, pesquisadores conduziram uma revisão sistemática com metanálise em rede, publicada na Critical Care. 

Como a metanálise em rede comparou os modos ventilatórios avançados? 

A revisão sistemática, com metanálise em rede com controle de efeitos aleatórios, incluiu apenas ensaios clínicos randomizados de grupos paralelos (sendo que um grupo era necessariamente usuário de PSV). As bases MEDLINE, Scopus e ClinicalTrials.gov foram pesquisadas até 27 de março de 2026, sem restrição de idioma. 

Foram elegíveis adultos em UTI na fase de desmame, definida como o período entre a primeira transição da ventilação controlada para a assistida ou espontânea e a extubação ou o fim do protocolo do estudo. Os pacientes deveriam ser randomizados para NAVA, PAV, ASV ou SmartCare/PS, com a PSV como comparador. 

O desfecho primário foi o sucesso do desmame, em geral definido como teste de respiração espontânea bem-sucedido ou extubação sem falha em 48 horas ou sem reintubação em sete dias. Os desfechos secundários incluíram duração do desmame e da ventilação invasiva, índice de assincronia, assincronia grave (índice acima de 10%), dias livres de ventilação em 28 dias, reintubação e mortalidade na UTI, hospitalar e em 28 dias. Houve análise do risco de viés por até seis pesquisadores independentes e análise de sensibilidade e de subgrupos pré-planejadas (diagnóstico de SARA, tipo de via aérea, dificuldade do desmame e tipo de internação – clínica ou cirúrgica). 

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NAVA reduz tempo de desmame, assincronia e até mortalidade hospitalar 

Foram incluídos 23 ensaios, com 3.755 pacientes randomizados para PSV (n = 1.880), ASV (n = 832), PAV (n = 511), SmartCare/PS (n = 280) ou NAVA (n = 252). 

Somente a NAVA aumentou significativamente o sucesso do desmame em comparação com a PSV (RR 1,13; IC95% 1,00-1,27; p = 0,048; certeza baixa). PAV (RR 1,12; IC95% 1,00-1,25; p = 0,051; certeza moderada), ASV (RR 1,05; IC95% 0,87-1,26; p = 0,643; certeza baixa) e SmartCare/PS (RR 1,04; IC95% 0,91-1,19; p = 0,575; certeza muito baixa) não diferiram da PSV. 

A NAVA reduziu a duração do desmame em 0,58 dia (IC95% −0,99 a −0,18; p = 0,005) e a da ventilação invasiva em 4,95 dias (IC95% −9,32 a −0,59; p = 0,026), além de acrescentar 4,35 dias livres de ventilação em 28 dias (IC95% 0,52-8,18; p = 0,026). A mortalidade hospitalar foi menor com NAVA (RR 0,59; IC95% 0,40-0,86; p = 0,006). Nenhum modo alterou significativamente a reintubação, mortalidade na UTI ou em 28 dias. 

Os efeitos de PAV e ASV sobre a assincronia paciente-ventilador são mais restritos 

A NAVA reduziu o índice de assincronia em 7,77 pontos percentuais (IC95% −15 a −0,53; p = 0,035) e a assincronia grave (RR 0,38; IC95% 0,16-0,89; p = 0,027). A PAV também foi protetora para assincronia grave (RR 0,06; IC95% 0,00-0,97; p = 0,048). A ASV encurtou o desmame em 0,65 dia (IC95% −1,06 a −0,24; p = 0,002), mas esse efeito, assim como o da NAVA, não se confirmou na análise de tempo até o evento. 

Os resultados se mantiveram após exclusão dos estudos com alto risco de viés. Na análise de subgrupos a PAV pareceu mais vantajosa em UTIs clínicas e no desmame difícil ou misto e o benefício da NAVA na mortalidade concentrou-se em pacientes com tubo endotraqueal. A ASV superou a NAVA na duração da ventilação em pacientes com SDRA. 

Entre as limitações, a análise dos estudos em rede foi muito esparsa, ou seja, quase todas as comparações feitas contra a PSV e por isso, as comparações entre modos alternativos dependeram de evidência indireta entre eles – os efeitos observados foram indiretos. Houve ainda agrupamento de IntelliVent-ASV com ASV e de PAV com PAV+ (métodos ligeiramente diferentes), heterogeneidade clínica, ausência de cegamento e variabilidade na mensuração da assincronia. Embora os autores não tenham mencionado, o grupo de pacientes com NAVA foi bem menor que PSV e outros métodos alternativos, gerando dúvida sobre a magnitude dos resultados, principalmente da mortalidade. 

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Individualize a escolha do modo no desmame difícil 

Para o intensivista, os dados mantêm a PSV como referência no desmame da ventilação mecânica, mas sugerem que a NAVA e, em menor grau, ASV e PAV podem trazer vantagens em pacientes com alto risco de falha de desmame ou assincronia.

Na prática, o estudo ajuda a selecionar candidatos a modos ventilatórios avançados, sem abandonar a PSV como padrão. Como a certeza da evidência foi majoritariamente baixa ou muito baixa e a superioridade entre os modos avançados permanece incerta, ensaios clínicos com poder adequado são necessários antes de mudanças amplas nos protocolos de desmame ventilatório. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.