Desmame de ventilação: qual a frequência e modo?

Desde a década de 1990, os dois métodos de desmame de ventilação mecânica (VM) mais usados são a pressão de suporte e a macronebulização com oxigênio sem pressão positiva (ou vulgarmente chamada de “peça T”). Pelo menos dois estudos clínicos apontaram que ambos são eficazes, com taxa de sucesso e reintubação semelhantes. A frequência das tentativas de desmame também é um campo de dúvidas, já que classicamente é realizada uma vez ao dia, mas há evidências que se pode tentar mais frequente no mesmo dia. É claro que cada efeito do tipo e da frequência de método pode ser diferente em cada paciente, mas é necessário traçar estratégias para protocolos nas UTIs. 

Objetivos e Metodologia 

O objetivo principal foi o sucesso da extubação, medido como ventilação espontânea por mais de 48 horas; objetivos secundários foram duração de VM, reintubação, tmepo de permanência na UTI, uso de ventilação não-invasiva após extubação, mortalidade hospitalar e em 90 dias, além de avaliação de qualidade de vida. Foram 4 “braços” no estudo randomizado, controlado e multicêntrico (23 UTIs na América do Norte): variaram o método do desmame – peça T (por 30 a 120 minutos) ou pressão de suporte (até 8 cmH20 de pressão inspiratória e até 5 de pressão expiratória); e duas opções de frequência de tentativas – uma vez ao dia (entre 6 e 8 da manhã) ou mais frequente (entre 6 e 8 da manhã e entre 1 e 3 da tarde, com acréscimo de mais alguma vez de acordo com avaliação médica). O critério para o método em peça T era de ter o índice de Tobin (respiração rápida) menor que 105, até 35 respirações por minuto, PEEP < 10 cmH2O e frequência cardíaca até 140 por minuto (critérios bem generosos e tolerantes). Mesmo que estes critérios fossem alcançados, a decisão de extubar era avaliada individualmente entre membros da equipe médica. Cada grupo teve cerca de 200 pacientes, com inclusão de adultos, usando VM por mais de 24 horas, com FiO2 < 70% e PEEP < 12 cmH20. Por outro lado, pacientes com mais de 2 semanas de VM, que já tinham sido entubados na mesma internação, com traqueostomia e com déficits neurológicos mais graves (escala de Glasgow ≤  pontos) foram excluídos. A hipótese era de que um dos métodos poderia reduzir o tempo até extubação bem sucedida, e que talvez avaliar mais de uma vez ao dia pudesse também acelerar o desmame. 

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Resultados 

Dos 837 pacientes randomizados, 797 foram incluídos nos 4 grupos durante 50 meses de estudo. A idade média de 62 anos e a taxa de 60% de homens foram similares nos grupos. Nenhuma característica basal foi diferente entre os grupos – comorbidades, escores de gravidade, disfunções orgânicas ou razão para admissão na UTI. Cerca de 80% dos pacientes eram clínicos e 15% cirúrgicos; o escore SOFA foi em média de 5 pontos. Poucos doentes tinham COVID-19 (~ 3-4%), mesmo durante o pico da pandemia. 

O resultado surpreendeu do ponto de vista da lógica, porque pacientes que foram avaliados mais frequentemente no dia e usaram a pressão de suporte demoraram em torno de 1 dia a mais para serem extubados. Esta diferença foi sutil, não chegou a ser estatisticamente significativa, mas os outros grupos mostraram um tempo de desmame em torno de 2 dias, enquanto o grupo de maior suporte demorou 3 dias. Quando se analisa o “hazard ratio”, que coloca em perspectiva as chances (“odds”) e também o tempo decorrido no estudo, o grupo de avaliação uma vez ao dia teve cerca de 30% menos tempo até a extubação. A interação entre os dois métodos – peça T ou pressão de suporte – não teve impacto significativo no resultado quando a frequência de tentativas era maior, com “hazard ratio” de 1,30 e intervalo de confiança 95% entre 0,98 e 1,70 (p valor de 0,08!). 

Por outro lado, os grupos de avaliação diária única foram diferentes, com vantagem para o método de pressão de suporte, com cerca de 40% a menos de tempo até a extubação quando comparado ao método em peça T (p valor de 0,007). Este grupo de avaliação única no dia e pressão de suporte também teve vantagem no menor tempo de VM e de permanência, com taxas iguais de reintubação e mortalidade. 

Embora não tenha havido significância estatística, dois detalhes me chamaram a atenção: uma taxa um pouco maior de auto-extubação no grupo de avaliações diárias múltiplas e pressão de suporte e menor taxa de pneumonia associada a VM no grupo de avaliação diária única e pressão de suporte também. Estes resultados sutis talvez reflitam a pequena redução do tempo de VM e de estadia na UTI e maior agilidade de resolução do paciente. Por último, a taxa de mortalidade na UTI foi cerca de 15% em todos os grupos e de chegou ao patamar de 20% em 90 dias. Apenas uma parcela de 25% a 30% de cada grupo foi avaliado em meses para qualidade de vida e independência funcional, e os resultados foram semelhantes entre todos os grupos (talvez esta avaliação tenha sido subestimada pela quantidade pequena de pacientes). A taxa de eventos adversos foi muito pequena no estudo e não houve condições de se avaliar o desempenho dos diferentes métodos de desmame de VM em frente à morbidade. 

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Mensagens Prática 

Os métodos de desmame em peça T ou pressão de suporte são igualmente eficazes para extubação dos pacientes em VM, embora a pressão de suporte possa ser mais rápida em cerca de 40% de tempo; 

A avaliação diária única parece ser mais eficaz e assertiva para a extubação do paciente, ao se comparar as avaliações múltiplas no mesmo dia; 

O método de desmame de VM pode influenciar o tempo até a extubação do paciente e também a permanência na UTI, mas não influenciam a morbimortalidade.