Metas calóricas das vias de nutrição de pacientes operados 

A nutrição enteral (NE) é historicamente preferida em relação à nutrição parenteral (NP), baseado em estudos clínicos com desfechos bem descritos entre 1980 e 1990. A NP está associada ao aumento da resposta inflamatória, imunossupressão, atrofia de mucosa intestinal, disglicemia e alterações da microbiota.

Em 2022, a atualização do guideline da ASPEN recomendou tanto a NP quanto a NE como alternativas aceitáveis na UTI. A NE, entretanto, continua sendo a primeira escolha devido ao menor custo, mais fácil administração e monitoramento, além de bem fundamentadas bases fisiológicas. É importante saber que as metanálises dos estudos que investigaram NP x NE não encontraram diferenças na mortalidade; porém, houve diferença na incidência de infecção e menor tempo de internação nos grupos de NE. 

Ainda não estão bem elucidados os motivos que levaram ao melhor desfecho da NP nos últimos estudos, desde 2010, mas as teorias apontam para causas multifatoriais: metas calóricas mais baixas, melhor controle glicêmico, inserção de cateteres guiada por USG, iniciativas para redução de ICS, novos tipos de emulsões lipídicas e inovações nas composições e prescrições de NP. 

Os benefícios do início precoce da nutrição enteral após cirurgias de urgência ou admissão na UTI são bem estabelecidos. Deve-se iniciar em baixas vazões, progredir o volume lentamente até atingir a meta calórica, utilizar procinéticos, tolerar maiores volumes de resíduo gástrico e utilizar cateter pós-pilórico para aqueles pacientes com alto risco de broncoaspiração. 

A ASPEN, em 2016, recomendou que a NP seja iniciada com sete a dez dias após a admissão naqueles pacientes em que não é possível utilizar o trato gastrointestinal. Para pacientes malnutridos, esse tempo pode ser reduzido para até 48h. NP suplementar não é recomendada em pacientes recebendo NE para atingir meta calórica, a não ser naqueles acima de 7 dias de internação na UTI. 

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Acesso Enteral 

Pacientes cirúrgicos e pós-trauma geralmente encontram-se intubados e com cateter orogástrico ou nasojejunal para descompressão gástrica e administração de medicamentos. Quando a descompressão gástrica já não é mais necessária, o dispositivo de escolha passa a ser o cateter nasojejunal. Eles têm de 8 a 12 FR, são monolumen, flexíveis e mais bem tolerados. Podem ser posicionados tanto no estômago ou em posição pós-pilórica no duodeno ou jejuno e devem ser utilizados por até 4 semanas. 

Aqueles pacientes com histórico de broncoaspiração, disfagia, gastroparesia, alteração de consciência, náuseas, vômitos ou falência de alimentação gástrica são candidatos ao posicionamento pós-pilórico. 

O posicionamento intraoperatório do cateter nasoentérico deve ser considerado nos casos de anastomose do intestino, particularmente naqueles pacientes malnutridos e com alto risco de íleo adinâmico. 

Acesso parenteral 

Para a NP, um acesso exclusivo e limpo é preferido. A escolha ideal é um cateter profundo de inserção periférica, que pode ser o primeiro acesso para NP em pacientes cirúrgicos que irão demandar NP por até 3 meses, pela menor incidência de infecções. 

O maior temor dentre as complicações da NP é a infecção de corrente sanguínea associada ao cateter (ICS) e, por isso, aqueles pacientes que permanecerão em NP cronicamente devem receber um cateter venoso central tunelizado. 

Cateteres posicionados na região subclávia têm menores índices de infecção, seguidos pela região jugular. Já a região femoral, tem quatro vezes mais risco de infecção. 

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Meta calórica: hipocalórica ou plena 

É fundamental entender que o catabolismo induzido por doenças críticas é totalmente diferente da necessidade nutricional de um indivíduo comum. A doença crítica leva à interrupção e disfunção da capacidade de absorção dos nutrientes e dos sistemas de defesa antioxidante. 

A resposta crítica à doença transportará principalmente esses nutrientes para vias ineficientes que resultam no gasto energético e na criação de subprodutos inúteis ou mesmo prejudiciais, como lactato, ureia, resíduos nitrogenados e agentes oxidativos. 

Assim, iniciar a alimentação precoce nesses pacientes, particularmente a alimentação com alto teor calórico durante o período agudo da doença, pode ter o efeito paradoxal de induzir lesão celular, tecidual e orgânica sem fornecer nenhum benefício nutricional substancial. 

Existem muitas opções disponíveis e práticas muito variadas para estimar as necessidades calóricas para o paciente crítico. Os três principais métodos usados na maioria das UTIs são: (1) calorimetria indireta; (2) equações preditivas; e (3) cálculo simplificado baseado em peso. 

O uso da calorimetria indireta resultou em um aumento da meta calórica diária média, mas isso não é necessariamente um resultado benéfico. E, em alguns casos, poderia contribuir para um perfil de complicações mais alto. Não houve evidências demonstradas de que as equações preditivas mais complexas tenham algum benefício sobre abordagens simples baseadas em peso, e uma faixa geral de 20 a 35 kcal/kg/dia de calorias não proteicas é amplamente aceita e usada. Porém, numa atualização mais recente da ASPEN, a prescrição recomendada caiu para o intervalo de 12 a 25 kcal/kg/dia. O que parece ser mais seguro, entretanto, é a individualização da avaliação, considerando os riscos e benefícios de se oferecer uma meta hipocalórica ou plena para cada paciente crítico.  

Pacientes vítimas de trauma sem lesão gastrointestinal tipicamente toleram a nutrição enteral plena nas primeiras 24 a 48h após o evento, e podem ser particularmente hipercatabólicos. Já os pacientes que são submetidos a cirurgias do trato gastrointestinal podem não tolerar uma oferta calórica mais alta e precisam receber atenção especial no monitoramento da função gastrintestinal. 

A dieta trófica (tipicamente, a oferta de 20-30% da meta calórica) é uma estratégia aceita quando existe uma preocupação sobre a tolerância de dieta enteral. 

Nos pacientes em uso de vasopressores, a dieta trófica não deve ser iniciada enquanto não houver a adequada ressuscitação com redução da hiperlactatemia. O aumento da oferta calórica não deve ser realizado enquanto não houver certeza de que a dieta trófica está sendo bem tolerada pelos parâmetros clássicos de monitoramento: distensão abdominal, êmese, piora da hemodinâmica e da academia. 

Pacientes com má nutrição pré-existente estão em risco de síndrome de realimentação e devem ter um monitoramento de eletrólitos, em especial de fósforo, enquanto a oferta calórica está sendo iniciada. Deve-se começar com 10 a 20 kcal/kg/dia e aumentar cerca de 33% ao dia se a dosagem de eletrólitos estiver normal. 

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Conclusão e mensagem prática 

A escolha da melhor forma de nutrição, dose, composição e ajustes faz parte de um processo complexo de tomada de decisão, que deve integrar diversos fatores da doença e do paciente. O suporte nutricional para pacientes críticos ou após cirurgia de urgência pode ser um fator que irá influenciar no tempo de internação hospitalar, desfecho e risco de morbidade e mortalidade, como explicado neste artigo.