Quando indicar a nutrição parenteral em pacientes graves?

A nutrição parenteral foi criada por volta de 1960. Originalmente, foi desenvolvida para nutrição de pacientes com desnutrição acentuada no contexto de intestino curto ou caquexia neoplásica avançada e obstrução intestinal. O primeiro nome dado à estratégia de alimentação parenteral, inclusive, foi “hiperalimentação”.  

Ao longo dos anos, o pêndulo das indicações e contraindicações da nutrição parenteral variou bastante. Trials recentes, como o NUTRIREA-2 e CALORIES, demonstraram a equivalência entre nutrição enteral e parenteral em relação a complicações e desfechos. Vale ressaltar que o desenvolvimento de emulsões lipídicas com combinações otimizadas de ácidos graxos, assim como a disponibilidade de glutamina em combinação com outros aminoácidos, levou a melhor prognóstico em pacientes graves.  

Vamos acompanhar agora as indicações mais frequentes da nutrição parenteral, com dados atualizados da literatura até 2022. 

Indicações mais frequentes de nutrição parenteral

• Absorção inadequada por síndrome do intestino curto; 
• Fístula gastrointestinal (alto débito); 
• Obstrução intestinal ou descontinuidade do trânsito; 
• Necessidade de repouso intestinal prolongado; 
• Íleo paralítico; 
• Desnutrição severa em condições nas quais a nutrição enteral não é possível; 
• Quadros graves de sepse abdominal; 
• Meta energética de > 60% da demanda energética não atingida por > quatro a cinco dias; 
• Balanço energético cumulativo menor que – 6000 kcal ou déficit cumulativo de proteínas < 300g; 
• Hiperêmese gravídica; 
• Diarreia grave e persistente. 

Aspectos práticos

Idealmente, a nutrição parenteral (NP) ou nutrição parenteral suplementar (NPS) devem ser iniciadas antes do estágio de desnutrição. A progressão da nutrição enteral deve ser monitorada e caso não forneça > 60% da meta energética até o dia 3, a NP ou a NPS devem ser consideradas.  

Quando a via oral ou gástrica (via nutrição enteral) torna-se insuficiente ou está contra-indicada, a via pós-pilórica, nutrição parenteral suplementar ou nutrição parenteral total são opções preferenciais. Devemos entender que vias nutricionais diferentes não são opostas, mas podem atuar de forma complementar.  

Veja abaixo o fluxograma adaptado com a definição da melhor via de nutrição. 

Cuidados com o uso da nutrição parenteral

O uso da nutrição parenteral expõe pacientes ao risco da hiperalimentação, ainda mais quando equações preditivas de energia são utilizadas, uma vez que tal tipo de nutrição tem sua administração mais facilitada que a nutrição enteral. Sendo assim, o monitoramento adequado inclui a mensuração de sobrecarga energética.  

No início da administração, a monitorização da glicemia é de extrema importância, uma vez que pacientes graves já apresentam elevada resposta inflamatória que contribui para a resistência insulínica. A progressão gradual da NPT, assim como ajustes da insulinoterapia, ajudarão na mitigação desse efeito.  

A monitorização dos níveis de triglicerídeos deve ser realizada duas vezes por semana (inicialmente). Após estabilização, mensurar 1x por semana. Semanalmente, aferir as aminotransferases (AST e ALT) e a fosfatase alcalina também.   

Vantagens da Nutrição Parenteral (NP) e Nutrição Parenteral Suplementar (NPS) comparadas à nutrição enteral (NE) 

Complicações 

• Frequências similares de complicações em pacientes randomizados para receber nutrição enteral ou parenteral 
• Menor número de hipoglicemias e complicações gastrointestinais em pacientes recebendo nutrição parenteral 
• Razões fisiológicas indicam o uso preferencial do trato gastrointestinal (TGI) com a NE, sendo também uma forma de possibilitar o reinício da dieta oral em momento posterior;

Risco de underfeeding  

• Maior com a NE: garantir a cobertura total energética do paciente apenas com a NE é difícil, à medida que a tolerância do paciente está alterada na primeira semana de UTI;

Risco de overfeeding 

• Maior com a NP e com a NPS: garantir o aporte nutricional pleno adicionando a NP a um esquema com NE é seguro desde que o gasto energético seja mensurado

Carga de trabalho (esforços de enfermagem e mão-de-obra) 

• Menor com a NP se comparado à NE 

Diarreia 

• Nutrição enteral está mais associada à diarréia que a NP, especialmente quando > 60% das necessidades energéticas do paciente estão cobertas, o que gera custos “ocultos” (investigações desnecessárias, maior mão de obra);

Modulação da inflamação 

• A NE promove atenuação da resposta inflamatória por mecanismos não-nutricionais; 
• Fórmulas lipídicas de NP contendo ômega-3 atenuam a resposta inflamatória e reduzem complicações infecciosas e custos. 

Terapia nutricional oral, enteral e parenteral: confira os principais pontos da nova Diretriz BRASPEN

Mensagens práticas  

• Na terapia intensiva, frequentemente necessitamos do início da nutrição parenteral. Em alguns momentos, exclusiva, em outros, suplementar; 
• No entanto, a via preferencial para nutrição é a via enteral. Sendo assim, sempre que possível, faremos os ajustes necessários para garantir essa via;
• Os benefícios fisiológicos da via enteral estão relacionados à razões fisiológicas, aspectos imunológicos e modulação da inflamação; 
• A nutrição parenteral é uma aliada quando a via enteral não é possível ou mesmo quando insuficiente; 
• Devemos entender que vias nutricionais diferentes não são opostas, mas podem atuar de forma complementar; 
• A desnutrição deve ser combatida na UTI. A terapia nutricional não pode ser negligenciada. Seu adequado manejo é tão importante quanto o manejo hemodinâmico, antibioticoterapia e ventilação mecânica, por exemplo.  

Referências bibliográficas: 

• Berger et al.  When is Parenteral Nutrition Indicated? Journal of Intensive Medicine. Jan 2022. https://doi.org/10.1016/j.jointm.2021.11.006 
• CALORIES Trial .Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med. 2014;371(18):1673-1684. doi:10.1056/NEJMoa1409860 
• NUTRIREA-2 Trial. Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet. 2018;391(10116):133-143. doi:10.1016/S0140-6736(17)32146-3