Gastroparesia: como diagnosticar e tratar

A gastroparesia é uma condição clínica que cursa com esvaziamento gástrico retardado. Ela causa sintomas como náuseas, vômitos, plenitude pós prandial, desconforto ou dor epigástrica e distensão abdominal.  

Recentemente, o Jornal Americano de Gartroenterologia (AJG) publicou um guia para diagnóstico e manejo da gastroparesia, focando nos principais pontos abordados na diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) sobre o tema. 

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Diagnóstico 

Após uma suspeita clínica de gastroparesia, é necessário excluir obstrução mecânica do trato gastrointestinal que possa ser responsável pelo quadro clínico. Recomenda-se realização de endoscopia digestiva alta (EDA) e exames radiológicos do abdome.  

No entanto, uma EDA com resíduo gástrico alimentar não confirma o diagnóstico de gastroparesia. Apesar de essa alteração ser sugestiva de um esvaziamento gástrico retardado, é necessário que seja realizado algum exame específico. 

O exame mais indicado é a cintilografia de esvaziamento gástrico no período de 4 horas. Outros testes como cápsula de motilidade e teste respiratório com spirulina não são necessários na prática clínica.  

Na prática clínica, o diagnóstico de gastroparesia é difícil, devido à baixa disponibilidade de testes terapêuticos adequados em nosso meio. 

Tratamento 

Feito o diagnóstico, a primeira linha de tratamento envolve alterações dietéticas. Recomenda-se uma dieta com pequenas partículas e baixo teor de fibras e gorduras para todos os pacientes. As fibras ofertadas devem preferencialmente ser cozidas e liquidificadas, a fim de reduzir resíduos.  

Em relação ao tratamento medicamentoso, os agentes procinéticos são recomendados, sendo a metoclopramida o agente com mais estudos e, portanto, o fármaco de primeira linha.  

A domperidona é um agente frequentemente prescrito, pois apresenta menos efeitos colaterais por sua ação periférica. Todavia, existem poucos estudos com essa medicação.  Medicamentos anti-eméticos devem ser realizados na forma de SOS.  

Além disso, sabe-se que na gastroparesia diabética, o controle glicêmico e hemoglobina glicosilada dentro dos níveis recomendados têm grande impacto na melhora dos sintomas. Esses pacientes devem evitar o tratamento com análogos de GLP1, pois essa classe de fármacos apesar de eficaz em controlar a glicemia,  apresenta efeito de retardo do esvaziamento gástrico 

Todavia, sabe-se que até 30% dos pacientes são refratários a essas medidas de primeira linha com dieta e fármacos procinéticos. Esses pacientes precisam ter seu estado nutricional monitorado e, na impossibilidade de aporte calórico adequado com a dieta oral, deve ser considerado aporte enteral (preferencialmente) ou parenteral. 

Além disso, os pacientes refratários devem ser avaliados quanto a opções de tratamento não farmacológicos, quando disponíveis e inclusive tratamento cirúrgico, quando recomendado. 

Dentre os tratamentos não farmacológicos, destacam-se as opções de estimulação elétrica gástrica e intervenções terapêuticas no piloro, como G-POEM (piloromiotomia endoscópica peroral). 

Em casos refratários a essas medidas, deve-se considerar tratamento cirúrgico com piloroplastia e bypass gástrico com Y de Roux. 

Mensagens práticas 

Apesar de ser uma síndrome clínica freqüente, muitas vezes o diagnóstico de gastroparesia é dificultado por limitações de acesso ao principal método diagnóstico: a cintilografia de esvaziamento gástrico. 

A base do tratamento são mudanças dietéticas e agentes procinéticos. Um acompanhamento nutricional personalizado é fundamental no sucesso terapêutico. Apesar da metoclopramida ser a droga mais estudada, na prática, muitas vezes tentamos a domperidona como primeira escolha devido à menor incidência de efeitos colaterais com essa droga. 

É de suma importância um acompanhamento multidisciplinar com gastroenterologistas clínicos, endoscopistas, nutricionistas/nutrólogos e cirurgiões do aparelho digestivo para o sucesso terapêutico desses pacientes. Além disso, é de extrema relevância um controle glicêmico adequado, com atenção de evitar análogos de GLP1 e inibidores de DPP-IV nesses pacientes.