Antimicrobianos empíricos na unidade de terapia intensiva

Pacientes críticos frequentemente apresentam infecção podendo evoluir com sepse ou choque séptico. O tratamento antimicrobiano adequado e no tempo certo é primordial.  

Vamos descrever um passo a passo para a escolha de antibióticos em pacientes com infecção suspeita.  

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1° passo: a indicação 

A terapia antimicrobiana é essencial para tratar a maioria das infecções, porém o seu uso excessivo pode causar efeitos adversos, o que nos leva à necessidade de um diagnóstico preciso. O papel do intensivista é integrar as informações obtidas através dos exames de imagem, laboratoriais e o exame físico para tomar a decisão. Casos mais complexos podem precisar da participação multidisciplinar de cirurgiões, infectologistas e outros especialistas. 

Apesar de diversas pesquisas, nenhum biomarcador é capaz de diferenciar um processo infeccioso de outros processos inflamatórios. O guideline da Surviving Sepsis Campaign (SSCG), em 2021,  já alertava contra o uso da procalcitonina para diagnóstico de sepse e indicação de início de terapia antimicrobiana. 

A coleta de amostras de materiais biológicos é essencial tanto para o diagnóstico quanto para guiar a terapia posteriormente. Ela deve ser realizada precocemente, porém não deve atrasar o início da terapia. Pelo menos hemoculturas e materiais de locais suspeitos devem ser coletadas.  

2° passo: a urgência 

Sepse e choque séptico são emergências médicas e devem ser tratados imediatamente. A SSCG orienta que os antibióticos sejam administrados na primeira hora do reconhecimento do choque séptico ou nos pacientes com alta probabilidade de sepse.

Para mitigar o risco de uso excessivo de antibióticos, esse intervalo foi ampliado para 3 horas naqueles pacientes com quadro de sepse sem sinais de choque, possibilitando assim maiores avaliações antes do início da terapia. Já nos pacientes com baixa probabilidade de infecção e sem choque, existe ainda uma recomendação fraca de adiar os antimicrobianos e manter observação cuidadosa.   

3° passo: a perfilização de patógenos 

Conhecer o perfil microbiológico da unidade é essencial para a escolha dos antimicrobianos. Para iniciar esse processo, devemos saber qual o foco presumido da infecção, conhecer as comorbidades do indivíduo, além de saber o risco de germes resistentes (MDR) daquele local.

As UTIs têm um alto risco de germes MDR devido ao uso de antimicrobianos de amplo espectro além da quebra frequente de barreiras pelas inúmeras intervenções. Outros fatores de risco para germes MDR são: história de colonização ou infecção prévia por MDR, hospitalização maior do que 5 dias nos últimos 90 dias e tratamento recente com antimicrobianos.  

4° passo: a escolha correta 

Não existe uma recomendação padrão-ouro universal. Deve-se individualizar os casos, levando-se em consideração a gravidade da doença, o foco da infecção, se há imunossupressão associada, a microbiota local e o risco de germe MDR.

Sendo assim, o desenvolvimento de guidelines específicos para cada local deve ser encorajado para que as necessidades possam ser atingidas. O agente escolhido deve oferecer um espectro de ação que seja capaz de cobrir a maioria dos patógenos potencialmente envolvidos naquela infecção. 

Escolher o arsenal empírico apropriado requer ainda uma consideração cuidadosa dos fatores farmacocinéticos/farmacodinâmicos para garantir concentração antimicrobiana suficiente no local da infecção, reduzindo os potenciais efeitos tóxicos. A dosagem precisa, incluindo a quantidade, o método de administração e a frequência da dosagem é importante para garantir um tratamento eficaz. 

Durante a fase inicial, os pacientes com sepse, como regra, têm um maior volume de distribuição e/ou depuração aumentada dos medicamentos, exigindo doses iniciais maiores ou intervalos de dosagem mais frequentes. Uma vez que a estabilidade tenha sido atingida, a dosagem subsequente deve ser ajustada de acordo com o estado clínico do paciente e a forma de eliminação dos antimicrobianos (renal, hepática).  

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Conclusão 

Os avanços no diagnóstico precoce da sepse e na identificação de seus microrganismos causadores são fundamentais para aumentar a eficácia dos tratamentos e, simultaneamente, minimizar a exposição aos antibióticos. Por último, é essencial incorporar a reavaliação regular do espectro e da duração do tratamento no fluxo de trabalho diário para mitigar a pressão de resistência antimicrobiana.