Manejo da Sepse com hipotensão em pacientes com Doença Renal Crônica

O manejo de fluidos no paciente portador de doença renal crônica (DRC) é um desafio na prática clínica. No entanto, a evidência científica para nos guiar ainda é limitada, principalmente no contexto do choque séptico.  Afinal, qual seria a melhor alternativa neste caso: restrição ou fluidoterapia? É o  que discutiremos com base em um estudo recente 1! 

O guideline de 2021 do Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomenda infusão de 30 mL/kg de fluidos nas primeiras três horas de quadros de sepse com hipotensão. Após a estabilização, infusões adicionais devem ser guiadas por parâmetros clínicos e hemodinâmicos. No entanto, na época do lançamento deste guideline ainda não existiam estudos prospectivos avaliando essa intervenção na população de pacientes com DRC 2. 

Na sepse ocorre um quadro complexo de disfunção endotelial, seguida de aumento da permeabilidade vascular e redução da resistência vascular sistêmica. Frequentemente utilizamos fluidos para correção de hipotensão e observamos os efeitos colaterais do balanço hídrico positivo de forma multissistêmica. Nos pacientes com DRC os efeitos adversos da fluidoterapia podem ser ainda piores.  

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No ensaio randomizado Crystalloid Liberal or Vasopressor Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS)3, realizado entre 2018 e 2022, foram comparadas as duas estratégias terapêuticas para pacientes com hipotensão induzida pela sepse. 

• Estratégia restritiva de fluidos: restrição de cristaloides e uso precoce de vasopressores (noradrenalina); 

• Estratégia liberal: Ressuscitação volêmica com cristaloides 

A intervenção durou 24 horas em ambos os grupos. No grupo restritivo, após uma alíquota inicial de 1000 ml de fluidos, era iniciada noradrenalina para correção da hipotensão. Fluidos de resgate eram permitidos em algumas situações (figura 1). No grupo liberal, após uma alíquota inicial de 1000 ml de fluidos, caso a hipotensão persistisse, eram administrados mais 2000 ml de cristaloides. Drogas vasoativas de resgate também eram permitidas em algumas situações (figura 1). 

Na metodologia do estudo foram definidas situações nas quais pacientes do grupo restritivo poderiam receber fluidos, e também aquelas nas quais os indivíduos do grupo liberal poderiam receber vasopressores. 

Os desfechos com ambas estratégias foram semelhantes. Assim, a conclusão do estudo, é de que no manejo inicial de pacientes com choque séptico (primeiras 24h), podemos administrar alíquotas de fluidos que variam entre 1000 a 3000 ml, seguido de drogas vasoativas caso a hipotensão persistir. Da mesma forma, não recomendamos a administração de menos de 1000 ml ou mais do que 3000ml neste atendimento inicial. 

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Um trabalho recente 1 realizou uma análise secundária do estudo CLOVERS, avaliando se houve diferenças entre essas estratégias no subgrupo de pacientes com DRC. Foram analisados apenas pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min/1.73 m2 ou DRC dialítica.  

Dos 1563 pacientes incluídos no CLOVERS, 196 foram incluídos na análise secundária. Destes 45% apresentavam DRC dialítica de base. A mortalidade em 90 dias dos pacientes com DRC foi menor no grupo restritivo (21.7%) em relação ao grupo liberal (39.4%), de forma estatisticamente significativa  (HR 0.5;  IC 95% 0.29-0.85). Esse benefício foi maior em pacientes com doença renal dialítica prévia. Cabe a ressalva que análises post-hoc, como essa, devem ser utilizadas apenas para criar hipóteses, que devem ser testadas posteriormente em um ensaio randomizado. 

Mensagens práticas

O estudo CLOVERS demonstrou que na ressuscitação inicial (primeiras 24h) de pacientes com sepse e hipotensão, após expansão inicial com 1000ml de cristaloides, podemos adotar uma estratégia restritiva ou liberal de fluidos. Ou seja, no caso d e hipotensão persistente podemos iniciar drogas vasoativas ou optar por expansão volêmica adicional. A análise post-hoc em pacientes com DRC sugere que nessa população a estratégia restritiva pode ser benéfica, especialmente em pacientes previamente dialíticos.