Qual suspender primeiro após o choque séptico: noradrenalina ou vasopressina?

A conduta mais comum é iniciar noradrenalina em infusão contínua, e se a dose ultrapassar certo limite, acrescentar outro vasopressor. Atualmente este segundo vasopressor é geralmente a vasopressina. A associação destes dois medicamentos parece sinérgica, já que seus mecanismos de ação são diferentes. Não há dose fixa de noradrenalina na qual se alcança um limite para se iniciar a vasopressina: as definições de choque refratário são heterogêneas. Mas em boa parte dos lugares, a conduta é iniciar vasopressina quando a dose de noradrenalina ultrapassa 0,5 a 1,0 mcg/kg/minuto. Doses fixas de vasopressina entre 0,01 a 0,04 unidades por minuto são preconizadas.  

Mas se essa conduta de incremento de vasopressores é mais conhecida e comentada, a sua retirada é mais nebulosa, quando o paciente melhora a disfunção hemodinâmica. A retirada de uma ou outra droga tem prós e contras, e encontra defensores divergentes nas condutas. A noradrenalina tem meia vida menor (1-5 minutos) e sua variação é rapidamente avaliada; ela é titulada em doses com janela terapêutica maior, variando no seu mínimo de 0,03 a 0,05 mcg/kg/min; sua retirada pode ser bem gradual; mas pode haver um “down-regulation” de receptores adrenérgicos pelo tempo de uso, que pode limitar sua eficácia; e seu uso prolongado pode levar a isquemia de extremidades. A vasopressina tem meia vida maior (10-20 minutos), com janela terapêutica curta; entre seus efeitos colaterais estão plaquetopenia, isquemia esplâncnica e coronariana. 

Análise recente

Neste estudo, os autores realizaram uma meta-análise com estudos entre 2010 e 2018, selecionando 8 trabalhos: 5 estudos retrospectivos, 2 resumos de congressos, e 1 estudo clínico prospectivo. Os dois resumos de congressos mesmo sabendo que poderiam ter dados incompletos e não tinham sido submetidos a revisão por pares. De um total de 1.164 pacientes, a descontinuação de vasopressina levou a maior ocorrência de hipotensão. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos. A heterogeneidade foi grande entre os estudos.  

Resultados divergentes

O grande problema é que o único estudo prospectivo teve resultado oposto aos estudos retrospectivos: o estudo DOVSS, de Jeon et al de 2018 mostrou que a descontinuação de noradrenalina levou a maior incidência de hipotensão, enquanto os outros estudos disseram que suspender vasopressina primeiramente foi pior. Isto torna a interpretação da meta-análise mais confusa. 

Talvez a chave deste problema seja o uso ou não de corticoide nos estudos. O uso de vasopressina é tão mais eficaz quanto mais frequente o uso de hidrocortisona ou similar. Um subestudo do VASST de 2008 já tinha demonstrado que o subgrupo de pacientes que usavam vasopressina e hidrocortisona tinham maior chance de reverter o choque. Portanto, no estudo prospectivo e mais 2 estudos retrospectivos, houve alta taxa de uso de corticoide, enquanto esta taxa foi baixa em outros 4 estudos. Mas mesmo assim, o estudo prospectivo mostrou resultados conflitantes com o restante dos estudos.  

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Uma interessante observação da meta-análise foi que médicos preferem aumentar a dose de noradrenalina do que reiniciar vasopressina, quando a descontinuação inicial é desta última. Porém, quando a noradrenalina é suspensa primeiramente, ela é reinfundida logo se ocorrer hipotensão. Este comportamento foi comum em todos estudos e pode ser influenciado pelas diretrizes de sepse, que dizem que a vasopressina é de segunda escolha, depois da noradrenalina. O preço da vasopressina é superior também ao da noradrenalina, e pode influenciar nessa escolha.  

Conclusão

Os autores apontam que a descontinuação de vasopressina pode levar a maior incidência de hipotensão, mas que isso pode ser minimizado se houver terapia com corticoides concomitante. Como os estudos foram todos de único centro, e a maioria foi retrospectiva, as conclusões são limitadas. Seria necessário estudo multicêntrico com objetivo de testar a ordem de suspensão de vasopressores, com mais de 11 mil pacientes, para demonstrar algum efeito significativo em desfechos importantes, como mortalidade. Portanto, teoricamente a ordem de retirada de vasopressores não deve impactar o prognóstico tão significativamente: o importante é respeitar os efeitos farmacológicos tanto da noradrenalina quanto da vasopressina, com atenção para minimizar a ocorrência de hipotensão.