Hidrocortisona no choque séptico: o que muda com a associação de Fludrocortisona?

O uso de corticosteroides no choque séptico permanece cercado de dúvidas sobre o melhor esquema terapêutico. A Hidrocortisona é amplamente utilizada, geralmente na dose de 200 mg/dia, mas o benefício de associar Fludrocortisona ou aumentar a dose do glicocorticoide ainda não está plenamente estabelecido. 

A Surviving Sepsis Campaign de 2026 sugere corticosteroides intravenosos para adultos com choque séptico, em uma recomendação condicional baseada em evidências de baixa certeza. Nesse contexto, uma metanálise em rede publicada no Journal of Critical Care comparou diferentes doses de Hidrocortisona, isoladamente ou associadas à Fludrocortisona, para avaliar seus efeitos sobre mortalidade e eventos adversos. 

Como o estudo foi conduzido? 

A revisão sistemática incluiu 21 ensaios clínicos randomizados, com 7.908 participantes. A busca foi realizada no PubMed, Embase e CENTRAL até 1º de maio de 2025. Embora o foco fosse o choque séptico em adultos, também foram aceitos estudos com pacientes classificados como portadores de sepse grave pelos critérios anteriores ao Sepsis-3. 

Os tratamentos foram agrupados em seis categorias: placebo; Hidrocortisona entre 200 e 299 mg/dia; Hidrocortisona ≥ 300 mg/dia; e Hidrocortisona entre 200 e 299 mg/dia associada à Fludrocortisona nas doses de 50, 100 ou 200 µg/dia. 

A metanálise em rede combinou evidências diretas e indiretas para estimar os efeitos dos diferentes esquemas. O desfecho primário foi a mortalidade em 28 dias. Os secundários incluíram mortalidade intra-hospitalar, tempo de internação na UTI, superinfecção e hemorragia gastrointestinal. 

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 Mortalidade: benefício em relação a qual tratamento? 

A análise de mortalidade em 28 dias reuniu 14 estudos e 7.303 pacientes. Em comparação ao placebo: 

• A Hidrocortisona entre 200 e 299 mg/dia não apresentou redução estatisticamente significativa da mortalidade: OR 0,92; IC95% 0,81–1,04. 

• A Hidrocortisona ≥ 300 mg/dia apresentou menor mortalidade: OR 0,53; IC95% 0,29–0,96. 

• A Hidrocortisona entre 200 e 299 mg/dia associada à Fludrocortisona 50 µg/dia também apresentou menor mortalidade: OR 0,78; IC95% 0,64–0,96. 

A distinção central está no comparador. Embora a associação tenha apresentado benefício em relação ao placebo, a comparação entre Hidrocortisona isolada e Hidrocortisona com Fludrocortisona 50 µg/dia não demonstrou diferença estatisticamente significativa em 28 dias. A estimativa favoreceu a combinação, mas permaneceu imprecisa: OR 1,17; IC95% 0,92–1,48, considerando a Hidrocortisona isolada em relação ao tratamento combinado. 

Assim, encontrar significância para a combinação contra placebo e não encontrá-la para a Hidrocortisona isolada contra placebo não demonstra, por si só, que a combinação seja superior à monoterapia. 

As associações com Fludrocortisona 100 ou 200 µg/dia também apresentaram estimativas numericamente favoráveis, mas os dados vieram de um único ensaio pequeno. Esses resultados são exploratórios e não estabelecem uma relação entre aumento da dose e maior benefício. 

Mortalidade hospitalar e permanência na UTI

A mortalidade intra-hospitalar foi avaliada em 12 estudos, com 2.862 pacientes. A associação com Fludrocortisona 50 µg/dia apresentou menor mortalidade em relação ao placebo (OR 0,80; IC95% 0,67–0,96). Para a Hidrocortisona isolada, tanto na faixa de 200–299 mg/dia quanto em doses ≥ 300 mg/dia, não houve diferença estatisticamente significativa. Nenhum dos esquemas demonstrou redução estatisticamente significativa do tempo de internação na UTI. 

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Segurança: os resultados ainda são imprecisos 

A avaliação de superinfecção incluiu dez estudos e 3.613 pacientes. Com Hidrocortisona ≥ 300 mg/dia, a estimativa sugeriu maior ocorrência de infecções, mas o intervalo de confiança incluiu ausência de efeito: OR 2,19; IC95% 0,98–4,89.

Para a associação com Fludrocortisona 50 µg/dia, também não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao placebo (OR 1,18; IC95% 0,86–1,61). Esse resultado, entretanto, não exclui aumento clinicamente relevante do risco e não demonstra que a Fludrocortisona proteja contra infecções. 

Os dados de hemorragia gastrointestinal foram igualmente inconclusivos. As estimativas apresentaram intervalos de confiança amplos, especialmente para Hidrocortisona ≥ 300 mg/dia, impedindo conclusões firmes sobre diferenças de segurança entre os esquemas. 

Quais limitações afetam a interpretação? 

Os ensaios variaram quanto à definição de sepse, gravidade dos pacientes, necessidade de vasopressores e momento de início dos corticosteroides. Alguns incluíram pacientes sem choque, o que limita a aplicação dos resultados à população atualmente definida como portadora de choque séptico.

Essas diferenças também importam para as comparações indiretas: sua validade depende de os estudos serem suficientemente semelhantes em características que possam modificar a resposta ao tratamento.

O sinal favorável às doses ≥ 300 mg/dia exige cautela adicional, pois parte relevante dessa evidência deriva de ensaios pequenos e antigos. Para as doses maiores de Fludrocortisona, a base de dados é ainda mais restrita.  

O que os resultados acrescentam à prática? 

A metanálise reforça a possibilidade de benefício da Hidrocortisona associada à Fludrocortisona 50 µg/dia em comparação ao placebo. Entretanto, permanece incerto quanto essa associação acrescenta à Hidrocortisona isolada, especialmente para mortalidade em 28 dias. 

Os resultados também não oferecem respaldo robusto para aumentar rotineiramente a dose de Hidrocortisona para ≥ 300 mg/dia. O possível benefício sobre mortalidade deve ser interpretado junto à fragilidade da evidência e à possibilidade de maior risco de infecção. 

Para o intensivista, o estudo contribui para a discussão sobre a escolha do esquema, mas não define um regime ideal. A superioridade da associação sobre a monoterapia, a dose de Fludrocortisona e as diferenças de segurança ainda precisam ser esclarecidas por ensaios comparativos adequadamente dimensionados. 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.