Como conduzir o tratamento medicamentoso no transtorno mental perinatal?

A maioria dos medicamentos utilizados no tratamento de transtorno mental no período perinatal não são específicos para o período, excetuando a brexanolona/zuranolona, neuroesteroides derivados da alopregnanolona, um metabólito da progesterona, que atuam modulando os receptores GABA-A e foram recentemente aprovados nos EUA para tratamento da depressão pós-parto. Na gestação e a lactação, o uso de medicamentos envolve o equilíbrio entre os benefícios para a paciente e para o feto ou lactente em desenvolvimento, especialmente considerando os impactos negativos de uma doença não tratada ou tratada de forma inadequada, e os potenciais riscos da exposição medicamentosa em termos de segurança e tolerabilidade.

A maioria dos psicotrópicos são considerados de baixo risco em termos de desfechos na gravidez, incluindo malformações congênitas (quando há exposição no primeiro trimestre), crescimento fetal, complicações na gravidez, saúde neonatal e efeitos latentes no desenvolvimento infantil (por exemplo, desenvolvimento motor, de linguagem e socioemocional), bem como apresentam baixo risco durante a lactação (a maioria dos psicofármacos apresenta uma dose relativa do lactente inferior (RID) a 10%).

Um medicamento com RID superior a 10% ainda pode ser utilizado caso não haja evidências de que represente riscos ao lactente. Deve-se ter cautela em recém-nascidos prematuros e em lactentes com condições renais, hepáticas, neurológicas ou outras condições clínicas significativas, especialmente quando se utilizam medicamentos com meia-vida longa ou metabólitos ativos. Não há evidências de que estratégias como alterar o horário das mamadas ou descartar o leite materno (“ordenhar e descartar”) para reduzir a exposição do lactente ao medicamento funcionem.

Alterações fisiológicas relacionadas à gestação podem afetar o metabolismo de alguns psicofármacos, reduzindo suas concentrações sanguíneas. A eliminação da lamotrigina e do lítio, em particular, aumenta durante a gravidez, retornando aos níveis pré-gestacionais de forma relativamente rápida após o parto. Ao utilizar esses medicamentos, recomenda-se a adoção de protocolos específicos de monitoramento para o período perinatal.

Antidepressivos

Em geral, os antidepressivos não apresentam efeitos adversos significativos em bebês expostos pela amamentação, nem impactam substancialmente a produção de leite materno. A fluoxetina tem uma meia-vida mais longa do que muitos ISRSs, portanto, outros medicamentos com meias-vidas mais curtas são preferíveis. O único medicamento não recomendado durante a amamentação é o antidepressivo tricíclico doxepina (não comercializado no Brasil).

Resumo das evidências sobre a segurança do uso de antidepressivos na gravidez 

Complicações da gestação 

• O risco de aborto espontâneo não parece estar aumentado com o uso de ISRSs, embora haja menos certeza em relação ao risco associado à venlafaxina, duloxetina e mirtazapina;
• Os riscos de diabetes mellitus gestacional e hipertensão gestacional não parecem aumentar de forma clinicamente relevante em gestantes que utilizam ISRS, ISRN, antidepressivos tricíclicos (ATCs) ou inibidores da monoaminoxidase (IMAOs);
• Em relação à hemorragia pós-parto os resultados são mistos, mas estudos controlando fatores confundidores mostram que o aumento de perda sanguínea com uso de ISRS e ISRN é pequeno (aproximadamente 300 mL), sem repercussões clínicas importantes. 

Malformações congênitas 

• Os ISRS, ISRN e ATC, como classe, não parecem aumentar o risco de malformações congênitas maiores. Pode haver um aumento de risco muito pequeno em termos absolutos de malformações cardiovasculares com ISRS, ISRN e bupropiona (que muitas vezes desaparece com controle adequado de fatores de confusão). Alguns estudos sugerem que a paroxetina suscita uma preocupação maior que os demais medicamentos das classes;
• Há relatos de caso associando a tranilcipromina a dismorfias faciais graves, malformações cardíacas e morte fetal. 

Crescimento fetal

• O uso de antidepressivos pode estar associado a um aumento do risco de restrição do crescimento fetal e redução da idade gestacional ao nascimento, mas a magnitude dessas diferenças provavelmente não é clinicamente significativa, sendo geralmente inferior a 100 gramas de peso ao nascer e inferior a uma semana de gestação.

Complicações neonatais

• Fetos expostos a ISRS ou ISRN durante o terceiro trimestre apresentam o risco absoluto de cerca de 3 em cada 1.000 nascimentos de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido versus 2 em cada 1.000 recém-nascidos na população não-exposta. Alguns estudos sugerem que o risco possa ser menor com sertralina e escitalopram, mas sem conclusões definitivas;
• Até 30% dos recém-nascidos expostos a ISRS e ISRN durante a gestação apresentam sintomas transitórios da chamada síndrome de adaptação neonatal pós-exposição a antidepressivos (PNAS). Na maioria dos casos, trata-se de um quadro autolimitado, raramente associado a complicações graves. O risco parece ser mais elevado com paroxetina, venlafaxina e fluoxetina. 

Saúde da criança a longo prazo

• Não há evidências de associação entre a exposição fetal a ISRSs e problemas posteriores de saúde física (incluindo asma, câncer ou epilepsia), alterações do neurodesenvolvimento (como déficits cognitivos ou motores, transtorno do espectro autista ou transtorno de déficit de atenção e hiperatividade) ou transtornos psiquiátricos, como ansiedade e depressão na adolescência.

Antiepilépticos

O ácido valpróico não é recomendado durante a gestação por sua associação com malformações congênitas e piores desfechos de neurodesenvolvimento, bem como não é recomendado, de forma geral, para pessoas do sexo feminino em idade reprodutiva, considerando a elevada frequência de gestações não planejadas. Nos casos em que outras medicações não tenham sido eficazes ou bem toleradas ou quando a gestação já estiver próxima do termo e o risco de desestabilização clínica for elevado, com pouco benefício esperado da interrupção naquele momento, médicos e pacientes devem discutir detalhadamente os riscos e os potenciais benefícios da manutenção do tratamento.

A carbamazepina também está associada a aumento do risco de malformações congênitas, risco que é dose dependente, mas menor do que o observado no ácido valpróico. Há pouca preocupação quanto à associação com prejuízos ao neurodesenvolvimento infantil ou desfechos obstétricos adversos e seu uso pode ser considerado com maior segurança após o primeiro trimestre da gestação.

A lamotrigina é o antiepiléptico com o perfil de risco reprodutivo mais favorável durante a gestação e a lactação. Entretanto, sua eliminação aumenta já a partir da quinta semana de gestação e pode aumentar mais de 200% durante a gravidez em aproximadamente 80% das pacientes, podendo ser difícil atingir concentrações terapêuticas adequadas de forma rápida durante a gestação. Para pacientes que já utilizam lamotrigina antes da gravidez, a dosagem sérica pré-concepcional pode servir como referência para estabelecer a concentração terapêutica basal.

Após o parto, os níveis de lamotrigina retornam aos valores pré-gestacionais geralmente nas primeiras duas semanas, permitindo a redução gradual da dose para aquela previamente associada à remissão dos sintomas. Essa medida é especialmente importante para pacientes que utilizavam doses elevadas (por exemplo, superiores a 200 mg/dia), a fim de prevenir efeitos adversos ou toxicidade.

Recomenda-se suplementação de ácido fólico de pelo menos 0,4 mg/dia para gestantes que utilizam antiepilépticos.

Lamotrigina e carbamazepina também são seguros durante à lactação. Ácido valpróico é seguro na amamentação, mas sua introdução deve considerar o risco de uma gravidez subsequente e ser evitada sempre que possível. Caso se opte pela introdução da medicação, deve-se utilizar um método contraceptivo altamente eficaz para tornar uma gestação não planejada muito improvável, como implante contraceptivo ou dispositivo intrauterino (DIU). 

APA 2026: Otimizando o tratamento no transtorno bipolar: revisão e novas direções

Resumo das evidências sobre a segurança do uso de antiepilépticos na gravidez 

Complicações da gestação 

• Os antiepilépticos estão associados a um pequeno aumento do risco de hemorragia pós-parto e de indução do trabalho de parto. Como essas complicações também estão associadas à epilepsia, é difícil estimar o risco específico para gestantes sem epilepsia que utilizam essas medicações por transtornos psiquiátricos;
• Os antiepilépticos não parecem aumentar o risco de hipertensão gestacional, sangramento durante a gravidez ou parto cesáreo. 

Malformações congênitas

• O risco de malformações congênitas cardíacas (como defeitos do septo atrial), hipospádia, defeitos do tubo neural (como espinha bífida e craniossinostose) e fissuras orais está aumentado com a exposição ao ácido valpróico;
• A carbamazepina também está associada a um discreto aumento do risco de malformações congênitas, incluindo defeitos do tubo neural, malformações cardíacas, anomalias do trato urinário e fissuras labiopalatinas, porém em magnitude significativamente menor que a observada com o ácido valpróico;
• O risco de malformações congênitas associado à lamotrigina não parece ser significativamente superior ao da população geral. 

Crescimento fetal

• Os antiepilépticos estão associados a pequenos aumentos absolutos do risco de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e de baixo peso ao nascer, bem como a uma modesta redução do peso ao nascimento, mas não parecem afetar significativamente a estatura ao nascimento nem o perímetro cefálico. 

Complicações neonatais

• A exposição aos antiepilépticos durante a gestação pode aumentar o risco de admissão do recém-nascido em unidade de terapia intensiva neonatal e pode estar associada a maior risco de parto prematuro. Contudo, a maior parte dos dados provém de populações com epilepsia, condição que possui riscos reprodutivos próprios e que podem não ser diretamente aplicáveis a populações psiquiátricas;
• A lamotrigina, quando considerada isoladamente, não parece estar associada a complicações neonatais relevantes. 

Saúde da criança a longo prazo

• A exposição intrauterina ao ácido valproico está associada a um aumento de até quatro a cinco vezes no risco de déficits globais de linguagem, deficiência intelectual e transtornos do neurodesenvolvimento;
• Pode haver também aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento associado à exposição à pregabalina (que é uma opção terapêutica no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada);
• Carbamazepina e lamotrigina não são associadas a prejuízos do neurodesenvolvimento. Para outros antiepilépticos, os dados ainda são limitados.

Antipsicóticos

Na lactação, a olanzapina e a quetiapina são as medicações com maiores evidência de perfil de risco favorável. A risperidona e o aripiprazol também parecem apresentar baixa transferência para o leite materno, embora haja menos estudos. Entretanto, a risperidona foi associada a um número maior de relatos de reações adversas neonatais quando comparada à olanzapina, quetiapina e aripiprazol. Há ainda diversos relatos de caso sugerindo redução da produção de leite materno associada ao uso de aripiprazol, embora os dados disponíveis sejam limitados. De maneira geral, os efeitos adversos em lactentes expostos a antipsicóticos pela amamentação são relatados com maior frequência para os antipsicóticos de primeira geração do que para os de segunda geração.

Resumo das evidências sobre a segurança do uso de antipsicóticos na gravidez

Complicações da gestação

• Os antipsicóticos de segunda geração com maior potencial para efeitos metabólicos estão associados a um aumento do risco de diabetes gestacional. Esse aumento parece ser mais pronunciado com a olanzapina (risco relativo aproximado de 1,6) e, em menor grau, com a quetiapina (risco relativo aproximado de 1,3), em comparação com outros antipsicóticos de segunda geração;
• O risco de aborto espontâneo não parece estar aumentado em gestantes que utilizam antipsicóticos de primeira ou de segunda geração.

Malformações congênitas

• Nem os antipsicóticos de primeira geração nem os de segunda geração parecem aumentar o risco de malformações congênitas maiores. Entretanto, alguns estudos sugerem a possibilidade de um pequeno aumento do risco de malformações cardíacas associado à risperidona (risco relativo aproximado de 1,3).
• Ziprasidona e lurasidona não parecem aumentar o risco de malformações. Contudo, ainda são necessários mais estudos, especialmente para a lurasidona. Para antipsicóticos mais recentes, como cariprazina e asenapina, os dados disponíveis não permitem conclusões clínicas confiáveis. 

Crescimento fetal

• Os antipsicóticos de segunda geração, mas não os de primeira geração, estão associados a um aumento do risco de recém-nascidos grandes para a idade gestacional (risco relativo aproximado de 1,6).
• Os resultados são inconsistentes em relação ao risco de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional ou restrição do crescimento fetal, tanto para antipsicóticos de primeira quanto de segunda geração.

Complicações neonatais

• Não parece haver aumento do risco de parto prematuro nem de natimortalidade associado ao uso de antipsicóticos durante a gestação. Entretanto, recém-nascidos expostos a antipsicóticos de primeira ou segunda geração podem apresentar sintomas transitórios logo após o nascimento, como desconforto respiratório, irritabilidade e sintomas gastrointestinais. 

Saúde da criança a longo prazo

• A exposição intrauterina a antipsicóticos tem sido relativamente consistentemente associada a atrasos transitórios do desenvolvimento motor nos primeiros meses de vida (risco relativo aproximado de 1,36), que tendem a se resolver espontaneamente durante o primeiro ou segundo ano de vida;
• Os antipsicóticos não têm sido associados a efeitos adversos duradouros sobre o neurodesenvolvimento.

Lítio

O lítio é bastante eficaz para o tratamento de episódios graves de transtorno bipolar tipo I. Desse modo, a decisão de reduzir ou suspender seu uso da gestação precisa considerar o risco de recaída grave associado à suspensão do tratamento. Dito isso, o uso de lítio durante o primeiro trimestre da gravidez está associado a um pequeno aumento do risco de malformações congênitas, incluindo a rara anomalia de Ebstein, uma malformação da valva tricúspide. O lítio também tem sido associado a um discreto aumento do risco de algumas complicações neonatais, como parto prematuro, hipoglicemia neonatal, alterações laboratoriais da função tireoidiana e renal, além de redução do tônus muscular. Os dados disponíveis sobre o desenvolvimento infantil em longo prazo são relativamente tranquilizadores, sugerindo ausência de impacto neurodesenvolvimental significativo.

Alterações fisiológicas próprias da gestação, como o aumento do débito cardíaco e da taxa de filtração glomerular, elevam a velocidade de eliminação do lítio. Como consequência, as concentrações séricas podem cair abaixo da faixa terapêutica ou dos níveis previamente eficazes para a paciente antes da gravidez, tornando frequentemente necessários ajustes de dose durante a gestação. Não existem diretrizes universalmente aceitas para o monitoramento dos níveis séricos de lítio durante a gravidez. Quando é necessária a suspensão prolongada do medicamento, pode ser preciso considerar outro estabilizador do humor para prevenção de recaídas.

Pacientes que desenvolvem hipertensão gestacional merecem atenção especial, pois essa condição também pode comprometer a função renal e aumentar o risco de toxicidade pelo lítio.

Após o parto, devido à contração do volume corporal materno, recomenda-se retornar imediatamente à dose pré-gestacional do lítio. Caso o tratamento tenha sido iniciado durante a gestação, pode-se utilizar uma dose entre 150 e 300 mg menor do que a utilizada no final da gravidez. A litemia deve ser medida entre 5 e 7 dias depois, com ajuste posterior da dose conforme a resposta clínica e a obtenção de concentrações terapêuticas adequadas.

Existe alguma controvérsia sobre a recomendação de suspender o lítio por 24 a 48 horas no início do trabalho de parto. O objetivo dessa estratégia seria tanto prevenir toxicidade materna quanto reduzir a exposição fetal ao lítio por meio do cordão umbilical durante o parto. Embora ocorra uma contração do volume corporal materno após o parto, é improvável que haja toxicidade materna imediata caso a dose de lítio não seja suspensa nesse momento. Por outro lado, considerando a meia-vida do lítio no líquido cefalorraquidiano, a suspensão da medicação por 24 a 48 horas também não deve aumentar de forma significativa o risco de recorrência de episódios psiquiátricos. Assim, na ausência de evidências mais definitivas, os clínicos podem considerar a suspensão do lítio no início do trabalho de parto ou da indução do parto (ou 24 horas antes de uma cesariana programada) quando a concentração sérica de lítio for igual ou superior a 0,7 mmol/L.

A suspensão temporária do lítio pode não ser apropriada para pacientes com risco muito elevado de mania ou psicose pós-parto, bem como em outras situações clínicas de alto risco, como presença de comportamento suicida ou risco de infanticídio.

Há também controvérsia em relação ao uso de lítio durante a lactação. Como o lítio é excretado pelos rins, existe a preocupação de que a imaturidade da função renal do lactente possa levar a concentrações elevadas de lítio e efeitos colaterais. Dados mais recentes sugerem que os efeitos adversos se limitam a casos leves de hipotonia, que se resolvem espontaneamente, e a alterações laboratoriais transitórias ou reversíveis, como elevação da ureia, creatinina ou TSH. A diretriz recomenda que os lactentes sejam monitorados quanto a alterações comportamentais e do tônus muscular. Na presença desses sinais ou de qualquer outra preocupação clínica, devem ser avaliados os níveis séricos de lítio, bem como a função cardíaca, tireoidiana e renal.

Para pacientes que permanecem em tratamento com lítio, a decisão sobre amamentar, utilizar fórmula infantil ou leite humano doado deve ser individualizada, levando em consideração o risco de recaída associado à interrupção do tratamento ou à sua substituição, o estado de saúde do lactente e as preferências da paciente. A diretriz não recomenda a exposição ao leite materno em recém-nascidos prematuros, lactentes com malformações renais ou com doenças que possam causar desidratação.

Leia também: Redução precoce ou manutenção de antipsicóticos após primeiro episódio psicótico

Resumo das evidências sobre a segurança do uso de lítio na gravidez

Complicações da gestação

• O uso de lítio não parece estar associado a aumento do risco de aborto espontâneo, pré-eclâmpsia ou hemorragia pós-parto. 

Malformações congênitas

• Durante o primeiro trimestre da gestação, há um aumento do risco de malformações cardiovasculares (de aproximadamente 1–5 casos para 2–8 casos a cada 200.000 nascimentos), incluindo a anomalia de Ebstein, risco que parece ser dose dependente.

Crescimento fetal

• Alguns estudos sugerem aumento do risco de nascimento de recém-nascidos grandes para a idade gestacional, com risco relativo aproximado de 2,6. 

Complicações neonatais

• Estudos bem controlados não demonstram aumento do risco de parto prematuro associado ao lítio. Pode haver um discreto aumento do risco de algumas complicações neonatais, incluindo hipoglicemia neonatal; alterações da função tireoidiana; diabetes insípido nefrogênico; hipotonia (redução do tônus muscular);
• Além disso, foi observada uma maior frequência de reinternação neonatal em unidades de cuidados especiais nas primeiras quatro semanas de vida (razão de chances aproximada de 1,6).

Saúde da criança a longo prazo

• Até o momento, o uso de lítio durante a gestação não tem sido associado a desfechos adversos do neurodesenvolvimento na infância.

Medicações sedativas e hipnóticos

O uso regular de benzodiazepínicos está associado ao risco de problemas respiratórios, sonolência e internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) nos recém-nascidos, mas não está ligado a malformações congênitas. A exposição durante a gestação aos agonistas dos receptores benzodiazepínicos utilizados como hipnóticos não tem sido associada ao risco de malformações congênitas, mas pode estar relacionada a um pequeno aumento do risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional não se sabe se esses riscos seriam menores com o uso episódico em comparação ao uso prolongado.

Recomendações de tratamento

Quando for escolher uma medicação para iniciar o tratamento no período pré-parto, é importante considerar a segurança da medicação na lactação, já que não é adequado trocar a medicação precocemente no período pós-parto e a tolerabilidade da medicação, uma vez que efeitos colaterais como sonolência podem comprometer a capacidade de maternagem. Para pacientes que já chegam em tratamento, é necessário considerar o risco de recaída caso a medicação seja interrompida ou substituída. De forma geral, quando mais grave o transtorno e quanto maior o tempo de resposta ao tratamento após o início da medicação, maior o risco de recaída. Não é recomendado substituir uma medicação em uso com boa eficácia por que ela não é primeira linha.

A substituição somente deve ser feita se o psicofármaco é contraindicado por questões de segurança no período perinatal. Para pacientes que não estão em uso de medicação, mas possuem histórico de boa resposta prévia a uma medicação específica, essa deve ser considerada o melhor agente, ainda que não seja a primeira linha de tratamento. É sempre preferível o uso de monoterapia, já que uso combinado de dois ou mais agentes durante a gravidez está associado a um risco ligeiramente aumentado de resultados adversos na gravidez e no bebê. No entanto, isso não deve ser feito à custa de uma resposta inadequada ao tratamento.

Depressão

Recomenda-se tratamento medicamentoso para quadros graves, com alto risco de recaída, que não conseguem acessar ou apresentaram resposta inadequada à psicoterapia ou quando o paciente prefere utilizar medicação. A paroxetina é classificada como uma opção de terceira linha durante a gestação devido à sua associação, embora inconsistente entre os estudos, com um maior risco de malformações cardíacas. No entanto, é razoável prescrever paroxetina quando a paciente apresentou boa resposta prévia ao medicamento. A interrupção dos antidepressivos durante a gestação tem sido associada a um aumento do risco de recaída entre indivíduos com histórico de depressão mais grave.

O limiar para indicação de farmacoterapia é mais baixo no período pós-parto, pois a principal preocupação passa a ser a transmissão do medicamento ao lactente por meio do leite materno. 

Medicações para transtorno depressivo maior na gestação e lactação

Linha de Tratamento	Medicação
Primeira Linha	Citalopram
	Escitalopram
	Sertralina
Segunda Linha	Bupropiona
	Desvenlafaxina
	Duloxetina
	Fluoxetina
	Fluvoxamina
	Mirtazapina
	Venlafaxina XR
Terceira Linha	Paroxetina
	Quetiapina
	Trazodona
	Tricíclicos*
Evidências Insuficientes**	Agomelatina, dextrometorfano + bupropiona, cetamina, levomilnaciprano, mianserina, milnaciprano moclobemida, fenelzina, reboxetina, tranilcipromina (relatos de casos de malformações e de morte fetal), vilazodona, vortioxetina

* Doxepina (não comercializada no Brasil) não é recomendada na lactação

** Na lactação, há evidências insuficientes para brexanolona e zulanolona

Transtornos de ansiedade

Os princípios descritos para a tomada de decisões na depressão maior podem ser aplicados aos transtornos de ansiedade, uma vez que não existem dados específicos sobre o risco de recaída com a interrupção da medicação durante a gravidez. 

Medicações para transtorno de ansiedade generalizada na gestação e lactação 

Linha de Tratamento	Medicação
Primeira Linha	Escitalopram
	Sertralina
Segunda Linha	Citalopram
	Duloxetina
	Fluoxetina
	Venlafaxina
Terceira Linha	Bupropiona XL
	Imipramina
	Mirtazapina
	Paroxetina
	Pregabalina
	Quetiapina
	Trazodona
Não Recomendado	Benzodiazepínicos diariamente*
	Ácido Valproico
Evidências Insuficientes	Agomelatina, buspirona, hidroxizina, vilazodona

*Na lactação os benzodiazepínicos não são contraindicados, sendo o lorazepam uma das medicações de terceira linha

Entenda: Dieta cetogênica na depressão resistente: o que dizem as evidências? 

Transtorno obsessivo compulsivo 

Uma vez que não há ensaios clínicos avaliando o tratamento farmacológico do TOC no período perinatal, utiliza-se como referência as evidências de amostras não-perinatal, nas quais doses mais altas, muitas vezes maiores do que aquelas descritas em bula, produzem mais remissão/melhora dos sintomas.

Medicações para transtorno obsessivo compulsivo na gestação e lactação 

Linha de Tratamento	Medicações
Primeira Linha	Citalopram
	Escitalopram
	Fluvoxamina
	Sertralina
Segunda Linha	Clomipramina
	Fluoxetina
Terceira Linha	Paroxetina
	Venlafaxina

Transtorno de estresse pós-traumático 

Uma vez que não há ensaios clínicos avaliando o tratamento farmacológico do TOC no período perinatal, utiliza-se como referência as evidências de amostras não-perinatal. Desse modo, psicoterapias são o tratamento de primeira linha (isto é, antes das terapias farmacológicas), exceto quando estas não estiverem disponíveis, quando a gravidade do quadro for tão grande que os pacientes não consigam se engajar nesse tipo de terapia sem estabilização prévia com medicação, ou quando houver preferência pelo tratamento medicamentoso.

Medicações para transtorno de estresse pós-traumático na gestação e lactação 

Linha de Tratamento	Medicações
Primeira Linha	Sertralina
Segunda Linha	Venlafaxina
Terceira Linha	Paroxetina
Não-recomendado	Prazosina

Transtorno bipolar 

O transtorno bipolar apresenta a maior taxa de recaída entre todos os transtornos mentais no período pós-parto (37%), sendo até 1 em cada 6 casos (17%) episódios de psicose, mania ou outras apresentações graves que exigem hospitalização psiquiátrica. O risco de um episódio agudo de humor no pós-parto chega a 66% entre aquelas que não utilizam medicação, em comparação com 23% entre aquelas que a utilizam. Por esse motivo, recomenda-se fortemente a manutenção, no período pós-parto, das medicações utilizadas durante a gestação, e geralmente também se recomenda iniciar tratamento medicamentoso imediatamente após o parto para prevenir recaídas em pacientes que não utilizaram medicação durante a gravidez.

Na maioria dos casos, o risco associado à interrupção da medicação tende a superar as preocupações potenciais relacionadas à segurança da manutenção do tratamento durante a gravidez, mesmo para medicamentos associados a pequenos aumentos do risco de malformações congênitas e outras complicações gestacionais. Uma vez que privação de sono é um fator desencadeador de fases no transtorno bipolar, sempre que possível, deve-se reduzir a necessidade de despertares noturnos por meio da extração prévia de leite ou do uso de fórmula infantil ou leite humano doado, além de contar com a ajuda de um parceiro, familiar, doula ou cuidador noturno para realizar parte ou todas as mamadas da noite. 

Medicações para mania aguda na gestação 

Linha de Tratamento	Medicações
Primeira Linha	Aripiprazol*
	Quetiapina
Segunda Linha	Haloperidol
	Lítio
	Olanzapina
	Risperidona*
Terceira Linha	Carbamazepina
	Clorpromazina
	Clonazepam
	Paliperidona
	Ziprasidona
Não-recomendado	Tamoxifeno
	Ácido Valproico
Evidências Insuficientes	Asenapina, cariprazina, clozapina

*Aripiprazol é considerado primeira linha no tratamento de estados mistos

Medicações para mania aguda na lactação 

Linha de Tratamento	Medicações
Primeira Linha	Aripiprazol
	Quetiapina
	Risperidona
Segunda Linha	Carbamazepina
	Haloperidol
	Lítio
	Olanzapina
	Paliperidona
Terceira Linha	Clorpromazina
	Clonazepam
	Ziprasidona
Não-recomendado	Tamoxifeno
	Ácido Valproico
Evidências Insuficientes	Asenapina, cariprazina, clozapina

Medicações para depressão aguda do transtorno bipolar tipo I na gestação e lactação 

Linha de Tratamento	Medicações
Primeira Linha	Lamotrigina
	Quetiapina
Segunda Linha	Lítio
	Olanzapina
Terceira Linha	Carbamazepina
Não-recomendado	Ácido Valproico
Evidências Insuficientes	Cariprazina, lurasidona

Medicações para depressão aguda do transtorno bipolar tipo II na gestação e lactação 

Linha de Tratamento	Medicações
Primeira Linha	Lamotrigina
	Quetiapina
Segunda Linha	Lítio
	Sertralina*
Terceira Linha	Fluoxetina*
	Venlafaxina*
	Ziprasidona
Não-recomendado	Paroxetina, ácido Valproico

*A monoterapia com antidepressivos é ocasionalmente utilizada com cautela e monitoramento próximo em casos de depressão sem características mistas fora do período perinatal, embora esteja associada a algum risco de indução de mania ou de estados mistos pelo antidepressivo. Devido ao risco aumentado de psicose pós-parto entre pessoas com transtorno bipolar (inclusive transtorno bipolar tipo II), essa não é uma estratégia ideal no período perinatal, especialmente nos primeiros três meses após o parto e, particularmente, quando utilizada como monoterapia sem um estabilizador do humor.

APA 2026: O real efeito do lítio e novas frentes no transtorno bipolar