É seguro suspender antidepressivos na atenção primária?
Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são o tratamento de primeira linha da na atenção primária.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são o tratamento de primeira linha da depressão na atenção primária. A prescrição dessa classe de medicação aumentou significativamente nos últimos anos, especialmente em função do seu uso por períodos prolongados. Ainda não sabemos o melhor momento de interromper essas medicações, mas estudos prévios demonstraram maiores índices de recidiva da doença quando essa medida era tentada. Esses trabalhos, no entanto, foram limitados por problemas metodológicos. Para preencher essa lacuna científica, o estudo ANTLER buscou avaliar se é seguro descontinuar os ISRS nos pacientes com doença controlada.
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Pacientes incluídos
Foi realizado um trabalho randomizado, duplo cego, envolvendo pacientes adultos acompanhados por 150 médicos da atenção primária, em quatro centros no Reino Unido (Bristol, York, Londres, Southampton). Os pacientes elegíveis tinham idades entre 18 e 74 anos, com pelo menos dois episódios de depressão ou uso de antidepressivos por pelo menos 2 anos. Era necessário que eles tivessem se recuperado do último episódio de depressão, se sentindo bem o suficiente para considerar a interrupção da medicação. Todos pacientes estavam em uso de citalopram (20 mg), sertralina (100 mg), fluoxetina (20 mg), ou mirtazapina (30 mg), com boa aderência terapêutica.
Foram excluídos pacientes que estavam recebendo escitalopram, uma vez que a droga não é amplamente utilizada na atenção primária do Reino Unido, além de pacientes em uso de paroxetina e venlafaxina, pois sua descontinuação pode levar a importantes sintomas de abstinência. Também foram excluídos pacientes com critérios atuais de episódio depressivo no momento da avaliação.
Métodos e procedimentos
Os pacientes foram randomizados para dois grupos: descontinuação do ISRS (grupo “descontinuação”) ou manutenção do tratamento atual (grupo “manutenção”). Ambos grupos recebiam comprimidos idênticos, contendo placebo ou o antidepressivo de uso prévio. Os pacientes randomizados para descontinuação da medicação foram submetidos a redução gradual da dose até início do placebo, também com uso de comprimidos idênticos aos previamente usados. O desfecho primário do trabalho foi a avaliação de recidiva dos episódios de depressão, nas primeiras 52 semanas após a inclusão. Foram usados como desfechos secundários questionários avaliando qualidade de vida, sintomas depressivos, sintomas de ansiedade, e abstinência das medicações.
Resultados
Foram incluídos 478 pacientes no estudo, destes 238 no grupo de manutenção e 240 no grupo de descontinuação. A aderência ao protocolo no grupo “manutenção” foi de 70%, enquanto no grupo de “descontinuação” foi de 52%.
O desfecho primário, recidiva de depressão, ocorreu em 39% dos pacientes no grupo manutenção e 56% dos pacientes no grupo descontinuação (Hazard Ratio 2.06; IC95% 1,56 a 2,70; p<0,001) durante as 52 semanas do ensaio. Ou seja, aqueles designados para interromper a medicação tiveram um risco maior de recidiva da depressão em relação aqueles que mantiveram sua terapia atual. Ao final do trabalho, 39% dos pacientes no grupo “descontinuação” haviam voltado a tomar o antidepressivo de uso prévio. No entanto, a incidência de eventos adversos graves foi semelhante entre os grupos.
Limitações do estudo
As limitações deste trabalho envolvem o estudo de apenas três ISRS e a mirtazapina, de forma que os achados não podem ser generalizados para outros antidepressivos. Outra limitação importante é que a população do ensaio também carecia de diversidade étnica, e todos os pacientes estavam sendo tratados no Sistema de Saúde do Reino Unido. Assim, não é possível generalizar os resultados para outras populações ou Sistemas de Saúde.
Por fim, foram recrutados pacientes que estavam tomando antidepressivos, geralmente por muitos anos, sendo solicitado relembrar seu histórico de depressão e tratamento prévio. Embora seja improvável que o viés da memória afete a validade dos resultados deste estudo, ele pode influenciar a precisão das informações que os pacientes forneceram.
Mensagem final
A suspensão de antidepressivos, em pacientes com doença de base controlada, levou a um aumento significativo no risco de recidiva dos episódios depressivos. Apesar de ser uma população diferente da brasileira, é razoável que médicos da atenção primária tenham cautela ao cogitar a suspensão de antidepressivos, de forma baseada apenas no tempo de uso prévio. Aguardamos estudos que abordem esse tema dentro da realidade brasileira para chegar a conclusões definitivas sobre o assunto.
Referências bibliográficas:
- Lewis G, et al. Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. N Engl J Med. 2021 Sep 30;385(14):1257-1267. doi: 10.1056/NEJMoa2106356.
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