Bronquiolite viral aguda em UTI Pediátrica

Há cerca de 80 anos, Hubble e Osborn descreveram a bronquiolite viral aguda (BVA) como uma enfermidade com dispneia obstrutiva distinta da doença respiratória aguda e que afeta, especificamente, crianças pequenas. Na época, já existia uma compreensão notável das suas características, incluindo a rapidez impressionante com que os sintomas leves podem progredir para uma doença com risco de vida.

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A BVA é hoje uma das causas mais comuns de admissão não eletiva em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Embora inicialmente relatada como uma doença de baixo peso, a BVA é agora considerada como tendo um impacto substancial na saúde global de crianças com menos de 2 anos de idade (principalmente com menos de seis meses), com significativas morbidade e mortalidade.

No Brasil, os picos de circulação do VSR acontecem entre os meses de janeiro a junho, tendo maior prevalência nas regiões sudeste, nordeste e centro-oeste nos meses de abril e maio. Já na região sul, o pico ocorre entre junho e julho, de uma forma mais tardia. Em meados de março de 2020, devido à pandemia provocada pela covid-19, o isolamento social foi recomendado em território brasileiro, visando à redução da disseminação do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 – SARS-CoV-2), e isso pode ter sido um dos fatores que contribuíram para a mudança da sazonalidade das doenças respiratórias infantis, na qual raros foram os casos de BVA, refletindo na redução inesperada do número de internações pediátricas durante esse período.

Apesar da mudança com relação à sazonalidade, a BVA em pediatria ainda é um enorme desafio. Mesmo com grandes avanços da medicina intensiva pediátrica, o tratamento permanece sintomático e de suporte, pois nenhum tratamento específico ainda se mostrou eficaz. Além disso, a morbimortalidade ainda é bastante elevada. Dessa forma, o presente artigo consiste em uma revisão narrativa da literatura, mostrando uma visão geral da BVA em pediatria, incluindo dados atualizados sobre etiologia, epidemiologia, métodos diagnósticos, abordagens terapêuticas e medidas de prevenção.

Fatores de risco 

Existem várias condições predisponentes para o desenvolvimento de infecção por VSR em bebês: 

• Presença de um irmão mais velho; 
• Ter nascido no período de sazonalidade do VSR; 
• Baixo peso ao nascer; 

• Sexo masculino; 
• Idade jovem (< 6 meses); 
• Exposição ao fumo; 
• Idade materna jovem;  
• Além disso, existem fatores que estão associados ao desenvolvimento de doença grave ou complicada: 

• Prematuridade (idade gestacional ≤ 36 semanas); 
• Baixo peso ao nascer; 
• Idade inferior a 12 semanas; 
• Doença pulmonar crônica, particularmente displasia broncopulmonar e fibrose cística; 
• Defeitos anatômicos das vias aéreas; 

• Cardiopatia congênita; 
• Imunodeficiência;  
• Doença neurológica, como paralisia cerebral; 
• Síndrome de Down.

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Quadro clínico 

A BVA pode cursar, primeiramente, com febre, rinorreia e congestão, podendo progredir para sintomas de vias aéreas inferiores como tosse, espirros, taquipneia e sinais de desconforto respiratório (batimento de asas nasais, retrações subcostais, intercostais ou supraclaviculares, head bobbing e gemência), durando, em média de 7 a 10 dias. Ao exame, o paciente pode se apresentar com taquipneia, hipoxemia e taquicardia.

A desidratação é observada pela diminuição da velocidade de enchimento capilar periférico, do turgor da pele, presença de mucosas secas e depressão da fontanela, podendo ser necessária a nutrição enteral ou por sonda nasogástrica. A ausculta pulmonar pode revelar sibilos, crepitações, tempo expiratório prolongado e roncos de transmissão. O curso da doença é variável, iniciando os sintomas respiratórios do segundo ao terceiro dia, atingindo seu pico do terceiro ao quinto dia. A bronquiolite é uma doença autolimitada uma vez que, caso não haja uma evolução desfavorável, a recuperação se dá em torno de 28 dias. 

Na maior parte das vezes, o quadro respiratório é do tipo obstrutivo, com o surgimento de atelectasias e hiperinsuflação pulmonar secundária ao aprisionamento de ar. De forma mais infrequente, pode evoluir com um quadro restritivo, como síndrome do desconforto respiratório agudo. Na maioria dos pacientes, o quadro é leve, mas a gravidade é muito variável. Casos mais complicados podem cursar com apneia, queda de saturação de oxigênio e insuficiência respiratória aguda (IRA). Hipoxemia e hipercapnia podem ocorrer em crianças com frequência respiratória superior a 60 incursões respiratórias por minuto (irpm). 

Diagnóstico 

O diagnóstico é basicamente clínico. Entretanto, apesar de inespecífico, o uso da radiografia de tórax pode revelar hiperinsuflação pulmonar, retificação de arcos costais, atelectasias subsegmentares, retificação de diafragma ou infiltrados peribroncovasculares, os quais não se correlacionam com a gravidade do quadro. A radiografia de tórax é indicada nas suspeitas de complicações e não de rotina. 

Em revisão sistemática, Kirolos e colaboradores mostraram que, na maioria das diretrizes, o uso de radiografia de tórax, hemocultura, hemograma completo, análises de ureia e eletrólitos e cultura de urina (para excluir infecção do trato urinário) não foi recomendada para uso rotineiro para o diagnóstico de BVA. Houve concordância na maioria das diretrizes para evitar investigações desnecessárias e que não alteram o tratamento.

No entanto, as diretrizes variaram ao estabelecer recomendações específicas para subgrupos, com um número fornecendo recomendações para apresentações graves, casos em que estavam presentes comorbidades ou casos em que havia incerteza diagnóstica. O painel viral não foi recomendado para uso rotineiro no diagnóstico pela maioria das diretrizes, mas várias recomendam o uso desses testes para agrupar pacientes em coortes ou em estudos epidemiológicos ou na suspeita de infecção por influenza, na qual agentes antivirais podem ser considerados.  

O uso da gasometria arterial pode ajudar na avaliação do paciente que esteja apresentando sinais de IRA. No entanto, a clínica é o parâmetro mais importante para se avaliar esses sinais e a necessidade de suporte ventilatório.

Diagnóstico diferencial 

• Obstrução de vias aéreas superiores; 
• Obstrução laríngea; 
• Pneumonia; 
• Asma; 

• Causas de acidose metabólica; 
• Pneumopatias crônicas, como fibrose cística; 
• Cardiopatias congênitas.

Tratamento 

Uma vez que não existe terapia antiviral definitiva para a maioria das causas de BVA, o manejo dessas crianças deve ser direcionado ao alívio sintomático e à manutenção da hidratação e oxigenação. Embora vários medicamentos e intervenções tenham sido estudados para o tratamento da BVA, no momento, apenas o oxigênio melhora consideravelmente a condição de crianças pequenas com esse diagnóstico e muitas outras terapias médicas permanecem controversas.

A manutenção da hidratação oral e a amamentação são medidas centrais. Entretanto, caso um neonato hospitalizado não tenha possibilidade de alimentação por via oral devido à taquipneia superior a 60 irpm, uma sonda nasogástrica (SNG) pode ser inserida. A administração de fluidos isotônicos intravenosos não parece ser superior à hidratação nasogástrica. No entanto, ela é utilizada em crianças em UTIP, naqueles pacientes com quadro de exaustão e quando não há tolerância à SNG. 

Pacientes que apresentam as seguintes situações devem ser internados: 

• Apneia; 
• Piora do estado geral; 
• Desconforto respiratório: gemência, retração torácica, taquipneia com frequência respiratória superior a 60 irpm, cianose central, saturação < 92% persistente; 

• Desidratação; 
• Recusa alimentar, ingesta diminuída, redução do débito urinário por 12 horas; 
• Comorbidades: displasia, cardiopatia, imunodeficiência, doença neuromuscular, outras; 
• Idade inferior a 3 meses; 
• Prematuridade; 

• Condição social ruim; 
• Dificuldade de acesso ao serviço de saúde em caso de piora clínica; 
• Incapacidade e falta de confiança do responsável para reconhecer sinais de piora.

Critérios de alta incluem a melhora do desconforto respiratório e frequência respiratória de acordo com a idade, a saturação de oxigênio (> 90% a > 94%), alimentação oral adequada e a capacidade do cuidador para lidar com a criança com BVA em casa.

β-agonistas 

Seu uso é muito controverso. Segundo revisão publicada na Cochrane, broncodilatadores como o albuterol ou salbutamol não melhoram a saturação de oxigênio, não reduzem a internação após tratamento ambulatorial, não encurtam a duração da hospitalização e não reduzem o tempo para resolução da doença em casa. Dados os efeitos colaterais adversos e os custos associados a esses tratamentos, os broncodilatadores não são eficazes no tratamento de rotina da BVA. A Academia Americana de Pediatria (AAP) não recomenda a administração de albuterol (ou salbutamol) a bebês e crianças com diagnóstico de BVA. 

Adrenalina 

Seu uso tem sido associado a efeitos positivos por ser vasoconstritora, diminuindo o edema da mucosa brônquica. Todavia, não existem evidências que suportem seu uso rotineiro, especialmente em domicílio, pelo risco de eventos adversos e pelo período de ação curto. A AAP não recomenda seu uso. Para a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a sua utilização conforme a resposta clínica pode ser avaliada de forma eventual, porém somente pode ser mantida se houver evidência de melhora imediata. 

Solução salina hipertônica a 3% 

Possui propriedades osmóticas, aumentando o espaço livre das vias aéreas, através da diminuição do edema, da produção de muco e da reidratação da superfície das vias aéreas. Alguns autores propõem que a nebulização com essa solução poderá ser benéfica somente para neonatos internados, mas seu impacto é fraco na prevenção de internações. Para a AAP, a solução salina hipertônica nebulizada não deve ser administrada a bebês com diagnóstico de BVA no pronto-socorro, mas pode ser administrada em pacientes hospitalizados.22 Maróstica e Piva (2015) a recomendam em intervalos de 6 ou 8 horas. 

Antagonistas de leucotrienos 

Não há evidências na literatura que suportem seu uso.

Corticoides 

Não existem evidências de que o uso de corticoides sistêmicos ou inalatórios demonstrem benefícios no manejo da BVA10, sendo, portanto, contraindicados.

DNAse humana recombinante aerossolizada  

Estudos controlados randomizados que avaliaram a DNAse humana recombinante aerossolizada na BVA não demonstraram diferenças entre os grupos intervenção e placebo em relação ao tempo de internação hospitalar, duração da oxigenoterapia, melhora dos sintomas e número de internações em UTIP. No entanto, como esses medicamentos podem ser efetivos em pacientes com atelectasias, secreções em brônquios e plugs de muco com alta concentração de DNA, há necessidade de mais estudos nesses pacientes. 

Antivirais 

A ribavarina é um antiviral que tem demonstrado benefícios limitados, não devendo ser usada de rotina, pois sua utilização é difícil, possui alto custo e é potencialmente tóxica, com riscos aos cuidadores.

Antibióticos 

Antibioticoterapia de rotina não é recomendada: deve ser utilizada somente em casos específicos de coinfecção bacteriana. Infecção bacteriana secundária documentada, como infecção do trato urinário, pneumonia ou otite média aguda (OMA) deve ser tratada de forma apropriada. A OMA está presente em 50% dos pacientes em algumas séries de casos, embora o próprio VSR possa causá-la. Os efeitos anti-inflamatórioe imunomodulatório dos macrolídeos na BVA por VSR tem sido estudado. No entanto, os efeitos benéficos da azitromicina e da claritromicina parecem ser marginais e podem estar relacionados à coexistência de bactérias atípicas.

Surfactante 

Segundo Piva e colaboradores (2015), alguns estudos concluíram que lactentes com BVA ventilados mecanicamente poderiam se beneficiar do uso de surfactante, na dose de 50 a 100 mg/kg. Para os autores, a evidência é fraca (nível 2-b), mas essa abordagem poderia ser utilizada em casos em que a evolução durante a ventilação mecânica (VM) não fosse favorável.

Heliox 

O Heliox é uma mistura de gases, contendo 70 a 80% de hélio. O restante é composto por oxigênio. Não deve ser usada de forma rotineira, pois há necessidade de mais estudos. Seliem e Sultam (2018) observaram um efeito benéfico momentâneo da mistura Heliox quando administrada com o cateter nasal de alto fluxo (CNAF), com relação ao quadro clínico e à troca de gases sanguínea em pacientes com BVA por VSR na fase inicial da terapia não invasiva.

Óxido nítrico (NO) 

Alguns pacientes com BVA podem apresentar pressão arterial pulmonar elevada, superior a 25 mmHg, associada ao prolongamento da internação hospitalar. Porém, não existem evidências de que o uso de NO seja benéfico, nem como vasodilatador pulmonar, nem como broncodilatador, nesta população.

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Indicações de suporte ventilatório 

Parâmetros clínicos:  

• Apneia e crises de cianose em lactentes menores de 3 meses; 
• Piora da dispneia; 

• Sinais eminentes de fadiga; 
• Alteração do sensório (agitação/ hipoatividade);

Parâmetros objetivos: 

• Necessidade de ofertas maiores de oxigênio para manter a saturação de oxigênio acima de 90%; 
• Acidose metabólica associada ou não à acidose respiratória.

Para bebês com BVA grave, métodos não invasivos, como pressão nasal positiva contínua nas vias aéreas (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP), pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas (Bilevel Positive Airway Pressure – BiPAP) e a CNAF, têm sido propostos para evitar deterioração adicional que exige intubação e VM invasiva.

CPAP 

Indicado para lactentes menores de 3 meses com BVA e disfunção respiratória moderada a intensa. Deve ser usada por meio de prongas nasais, aplicando-se pressões entre 5 e 12 cmH2O. Seu objetivo é manter a patência da via aérea no momento da expiração, evitando que haja colapso de bronquíolos e possibilitando a exalação de ar do alvéolo. 

Ventilação não invasiva (VNI) 

Indicada na BVA moderada a grave. Deve ser aplicada por meio de máscara nasal ou oral/nasal, com cautela ao se ajustar a máscara no rosto da criança, minimizando escape e compressões exageradas. Em algumas situações, é necessário o uso de sedativos leves para que o paciente possa se adaptar à ventilação. É aconselhado o uso de aparelhos específicos para VNI na faixa etária pediátrica, como, por exemplo, aparelhos que dispõem de sistemas de trigger sensíveis, alarmes adequados e com controles independentes das inúmeras variáveis. Na BVA, o ideal é que o IPAP seja ajustado de forma progressiva 12 até 18 cmH2O, com uma frequência respiratória (FR) mandatória entre 20 e 30 irpm.

CNAF 

Método não invasivo de suporte ventilatório alternativo à oxigenoterapia convencional que tem se destacado. Fornece uma mistura de gases aquecidos e umidificados por meio de uma cânula nasal, uma FiO2 até 1,0 e um fluxo máximo de 60 L/min.

VM invasiva 

Piva e colaboradores (2015) recomendam as seguintes estratégias: 

• Pico de Pressão Inspiratória (PIP): na BVA, ocorre grande resistência das vias aéreas inferiores. Portanto, o emprego de baixas PIP não possibilita a ventilação dessas áreas, com consequente colapso e atelectasias. À medida em que a PIP é aumentada, há uma inclusão progressiva de áreas de atelectasias ou parcialmente obstruídas no ciclo respiratório. Sendo assim, ocorre necessidade de fração de oxigênio inspirada (FiO2) cada vez mais baixas. A maioria dos estudos tem recomendado um PIP entre 25 e 32 cmH2O, mesmo em bebês com menos de 3 meses; 

• Tempo Inspiratório (TI): Deverá ser prolongado (0,7-0,9 segundos), para possibilitar que áreas obstruídas também sejam ventiladas; 
• FR: Deve ser baixa (16-24 irpm); 
• FiO2: À medida em que há um volume corrente adequado, a FiO2 será progressivamente menor, ficando entre 0,3 e 0,5 para que a saturação fique em torno de 90%; 
• Pressão Positiva Final (PEEP): na maior parte das pesquisas, gira em torno de 4 a 6 cmH2O. Seu uso não repercute em grande impacto na melhora da oxigenação, pois a hipoxemia depende do volume corrente nesse caso. Todavia, à medida em que há um maior comprometimento do alvéolo, como na síndrome do desconforto respiratório agudo), a oxigenação se torna refratária aos aumentos da PIP e da FiO2, o que a torna dependente do PEEP.

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Ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO) 

A VAFO tem sido usada com sucesso em lactentes com BVA e hipoxemia grave. No entanto, existe o risco de aprisionamento de ar em doenças obstrutivas, como a BVA. Além disso, há necessidade de mais pesquisas para se avaliar seu uso em pacientes com falência respiratória hipercápnica.

Oxigenação por membrana extracorpórea (Extracorporeal Membrane Oxygenation — ECMO) 

Pode ser indicada em casos graves, refratários a outras intervenções.

Prevenção 

O VSR possui uma alta transmissibilidade, o que contribui para o aumento da morbimortalidade. Para isso, são necessárias medidas de prevenção a fim de minimizar o risco de exposição. As estratégias padrão incluem a higiene das mãos para minimizar a transmissão de agentes infecciosos.

É de grande importância informar familiares acerca da profilaxia, durante a sazonalidade, em relação a medidas de higiene, como a lavagem rotineira das mãos, uso de álcool em gel, não expor o bebê a locais aglomerados (retardando o ingresso em berçários e creches), com pessoas apresentando sintomas respiratórios e na presença de fumantes (tabagismo passivo). Além disso, o aleitamento materno deve ser sempre estimulado até os seis meses de vida do bebê. 

Em ambiente hospitalar, são utilizadas medidas de controle da transmissão, como isolamento de casos, higiene rigorosa de equipamentos, equipe e visitantes. Assim como a utilização de equipamentos de proteção individual e restrição de visitas.

O palivizumabe é uma imunoglobulina (anticorpo monoclonal) indicado nos casos de infecção respiratória grave pelo VSR. Leia mais aqui.

 

Coautoras:

1. Alessandra Yutani Kuroiwa. Acadêmica de Medicina – Escola de Medicina Souza Marques
2. Natália Bonfim dos Santos. Acadêmica de Medicina – Escola de Medicina Souza Marques