Reirradiação torácica no CPNPC: como selecionar, planejar e reduzir riscos

A reirradiação torácica deixou de ser uma exceção rara. Com a maior sobrevida após radioterapia de alta precisão e terapias sistêmicas mais eficazes, cresce o número de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) que apresentam recorrência intratorácica em uma região já irradiada. O problema é que um segundo curso de radiação pode proporcionar controle local duradouro e, em casos selecionados, ter intenção curativa, mas também expõe pulmões, esôfago, grandes vasos, árvore brônquica, medula e coração a doses cumulativas potencialmente perigosas.

Nesse contexto, a diretriz “ESTRO clinical practice guideline on high-dose thoracic reirradiation for non-small cell lung cancer”, disponível online em julho de 2026 na revista Radiotherapy and Oncology, teve como objetivo organizar recomendações práticas para seleção de pacientes, investigação diagnóstica, definição de alvo, dose e fracionamento, planejamento, soma de dose, associação com tratamento sistêmico e acompanhamento. O documento funciona menos como uma “receita” e mais como um mapa de segurança para uma situação em que cada plano precisa ser reconstruído a partir do tratamento anterior.

Como a ESTRO chegou às recomendações?

A diretriz foi construída por 25 especialistas internacionais, incluindo radio-oncologistas, oncologistas clínicos, um físico médico e um especialista em registro de imagens. Foram definidas oito questões clínicas e aplicado um Delphi modificado, com consenso estabelecido quando pelo menos 80% dos votantes concordavam ou concordavam fortemente. Ao final, foram elaboradas 42 recomendações e declarações.

É importante entender a força desse documento. Os autores não realizaram uma nova revisão sistemática independente. Partiram da revisão e dos critérios de uso apropriado da American Radium Society, acrescentando estudos mais recentes e, quando faltavam dados específicos de reirradiação, evidências do cenário de radioterapia primária. Por isso, várias orientações são fortes do ponto de vista do consenso, mas sustentadas por evidências moderadas ou baixas, ou por opinião de especialistas.

 

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Quem deve ser considerado e como investigar?

Para reirradiação em altas doses com intenção curativa, a diretriz favorece pacientes com ECOG 0-1, expectativa de vida de pelo menos seis meses e intervalo mínimo de seis meses desde a radioterapia anterior. Doença metastática distante, ativa e disseminada é desfavorável à estratégia. Já pacientes com doença metastática limitada podem ser discutidos individualmente. Tumores grandes, centrais ou ultracentrais exigem cautela redobrada. Doença pulmonar intersticial e toxicidade prévia ou persistente de grau 3 ou maior colocam o paciente em uma faixa de risco especialmente alta.

Antes do retratamento curativo, o reestadiamento deve incluir FDG-PET/CT, TC de tórax com contraste e RM de encéfalo. Quando viável, recomenda-se a confirmação anatomopatológica da recorrência para diferenciar tumor viável de fibrose ou inflamação pós-radiação. Testes de função pulmonar podem ajudar a estimar a reserva respiratória, embora a diretriz não estabeleça um valor de corte obrigatório.

Alvo, dose e planejamento

Na definição do alvo, a TC torácica, idealmente 4D-CT quando há movimento respiratório relevante, é a principal referência. PET/CT e RM podem complementar a avaliação. Se a recorrência for linfonodal, a proposta é tratar apenas os linfonodos comprometidos. As margens devem ser pequenas e individualizadas, evitando expansões isotrópicas automáticas que aumentem desnecessariamente a dose em tecidos previamente irradiados.

Para lesões periféricas de até 5 cm, a SBRT é a técnica preferida quando é possível administrar BED10 de pelo menos 100 Gy. Em lesões centrais, a indicação depende da dose anterior, do intervalo entre os tratamentos, da tolerância prévia e dos limites cumulativos dos órgãos de risco. Quando a SBRT não é adequada, 60 Gy em 30 frações ou 55 Gy em 20 frações são esquemas aceitáveis, desde que as restrições cumulativas sejam respeitadas. Se a dose radical ultrapassar os limites de segurança, pode ser necessário reduzir a cobertura do PTV próximo a estruturas críticas. Nesse cenário, proteger um esôfago ou brônquio já irradiado pode ser mais importante do que buscar cobertura ideal a qualquer custo.

O planejamento deve utilizar técnica altamente conformacional, como VMAT ou IMRT, com verificação por imagem em todas as frações. A soma de dose deve integrar o plano anterior, preferencialmente utilizando o registro rígido como primeira abordagem. Registros múltiplos ou deformáveis podem ser empregados quando a anatomia se modificou significativamente, sempre com controle de qualidade específico. Para comparação biológica entre os cursos, a ESTRO prefere EQD2. Pulmões, coração, esôfago, grandes vasos, medula, árvore brônquica proximal, traqueia, plexo braquial e demais estruturas próximas precisam ser avaliados em conjunto.

Um ponto essencial é que a diretriz não estabelece novos limites cumulativos universais para órgãos de risco. A recuperação dos tecidos após o primeiro tratamento continua incompletamente conhecida e não deve ser presumida de forma automática. O documento remete a consensos prévios para os limites de dose e reforça que a decisão final deve ser individualizada.

 

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Terapia sistêmica e acompanhamento

A quimioterapia concomitante pode ser considerada sobretudo em recorrências linfonodais locorregionais, mas aumenta o risco de toxicidade, especialmente de esofagite. Para imunoterapia, os dados ainda são escassos, e a diretriz prefere uma estratégia sequencial, com o uso concomitante reservado, de preferência, a estudos clínicos. O mesmo cuidado vale para terapias-alvo. Não há base robusta específica para reirradiação, e o risco de toxicidades sobrepostas precisa ser discutido caso a caso. A testagem molecular e a avaliação de PD-L1 são recomendadas quando podem modificar a escolha do tratamento sistêmico.

Após a reirradiação, recomenda-se avaliação clínica precoce em quatro a seis semanas. Em pacientes que ainda seriam candidatos a novo tratamento em caso de progressão, a TC de tórax deve ser realizada a cada três a quatro meses nos primeiros dois anos e, depois, a cada seis meses até cinco anos. A suspeita de nova recorrência deve ser novamente discutida de forma multidisciplinar, com PET/CT ou biópsia conforme a dúvida diagnóstica.

Limitações e o que isso agrega para a prática no Brasil

A principal limitação é a ausência de ensaios randomizados que comparem diretamente estratégias de reirradiação. A literatura é heterogênea, em grande parte retrospectiva, e várias recomendações dependem da opinião de especialistas. A diretriz também não estabelece novos limites cumulativos de dose. Outro detalhe editorial merece atenção. A proposta de terapia de partículas obteve 72,7% de concordância, abaixo do limiar de 80% definido pelo Delphi e, portanto, não deve ser apresentada como recomendação consensual estabelecida.

Para a prática brasileira, a contribuição mais imediata é organizar o fluxo. Antes de decidir por um segundo curso curativo, é preciso recuperar o máximo possível de dados do tratamento anterior, idealmente imagens, estruturas e distribuição de dose em formato utilizável para registro e soma. Casos com grande sobreposição, tumores centrais ou ultracentrais e necessidade de comprometer a cobertura do alvo para respeitar órgãos críticos devem ser discutidos em centros com experiência em reirradiação e física médica avançada. Quando essa reconstrução não é confiável, a incerteza dosimétrica precisa entrar explicitamente na decisão, em vez de ser tratada como um detalhe técnico.

 

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Como incorporar a reirradiação à prática

A mensagem da ESTRO é que a reirradiação torácica em altas doses pode ser uma estratégia válida no CPNPC recorrente, mas o benefício depende de seleção rigorosa e de planejamento muito mais cuidadoso do que em um primeiro tratamento. Um bom candidato é aquele com desempenho clínico preservado, expectativa de vida razoável, intervalo adequado desde a radioterapia anterior e doença que ainda possa se beneficiar do controle local.

Para o oncologista clínico, a pergunta não deve ser apenas “o tumor voltou na área irradiada?”. É preciso avaliar se a recorrência é realmente tumoral, se há doença sistêmica que domina o prognóstico, qual dose cumulativa os órgãos críticos já receberam e se existe estrutura para reconstruir e somar esses tratamentos com segurança.