Consenso: Reirradiação para carcinoma espinocelular recorrente de cabeça e pescoço

A recidiva de um carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço em uma área já irradiada é um dos cenários mais difíceis da oncologia. O paciente, muitas vezes, já passou por cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia. A doença retorna em um pescoço ou em uma cavidade oral marcados por fibrose, alterações vasculares, tecidos menos vascularizados e órgãos que já receberam dose alta de radiação. 

Nessa situação, além de saber se o tumor pode receber mais radiação, também existem outras questões a serem avaliadas, como se existe chance de controle local ou cura, se o paciente tem condição funcional para atravessar um novo tratamento, se a área a ser tratada está perto de carótida, medula, mandíbula, laringe ou estruturas importantes para deglutição e,se, principalmente, o ganho esperado compensa o risco de toxicidade grave ou irreversível. 

A cirurgia de resgate continua sendo a opção preferencial quando a recidiva é ressecável. Ela oferece a melhor chance de controle duradouro, sobretudo quando é possível alcançar ressecção completa, com margens livres. Porém, muitos tumores não podem ser retirados sem grande mutilação, risco vascular ou perda funcional importante. É nesse espaço que a reirradiação pode ser considerada. 

O artigo “Reirradiation for recurrent head and neck squamous cell carcinoma: international expert consensus recommendations”, publicado em julho de 2026 no The Lancet Oncology, teve por objetivo organizar recomendações práticas para reirradiar pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recorrente ou segundo tumor primário em área previamente irradiada. O consenso abrange seleção de pacientes, escolha de técnica, volumes-alvo, doses, somatória de dose prévia e manejo de toxicidades. 

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Como o consenso foi elaborado 

A busca bibliográfica incluiu estudos publicados entre 2000 e 2025. Foram considerados ensaios prospectivos, estudos retrospectivos, revisões sistemáticas, meta-análises e documentos de consenso. Séries muito pequenas, estudos sem correlação clínica e materiais não revisados por pares foram excluídos. 

O grupo elaborou 31 recomendações clínicas. Depois, 17 radio-oncologistas internacionais votaram formalmente em cada uma delas. Vinte e quatro recomendações alcançaram alto grau de consenso, definido como concordância de pelo menos 85%. Sete tiveram consenso moderado, sobretudo em temas nos quais a evidência ainda é frágil, como dose ideal, fracionamento, seleção de pacientes de pior prognóstico e limites cumulativos para órgãos críticos.

Quem realmente deve ser considerado para reirradiação? 

A recomendação mais importante do artigo é revisar detalhadamente o tratamento anterior. Não basta saber que o paciente recebeu “70 Gy”. É necessário recuperar, sempre que possível, a tomografia de planejamento, os contornos dos volumes tratados e a distribuição de dose. 

Isso permite responder se a recidiva surgiu dentro da área de alta dose, na borda do campo anterior ou fora dele. Uma falha marginal ou geográfica pode ter comportamento e possibilidade de retratamento diferentes de uma recidiva central dentro de uma região que já recebeu dose máxima. 

O intervalo desde a primeira radioterapia é um dos principais marcadores prognósticos. Recidivas que surgem em menos de seis meses geralmente não devem receber reirradiação com intenção curativa, exceto em situações urgentes, como sangramento incontrolável. Entre seis e 12 meses, a indicação deve ser excepcional, normalmente em tumores pequenos, localizados e distantes de regiões previamente expostas a doses elevadas. 

O consenso usa uma classificação prognóstica chamada RPA, baseada em três elementos: tempo desde a primeira radioterapia, possibilidade de cirurgia de resgate e presença de disfunção orgânica importante, como dependência de traqueostomia ou gastrostomia. 

Pacientes classificados como RPA I são aqueles com recidiva após mais de dois anos da radioterapia inicial e tratados com cirurgia de resgate. Nesse grupo, a sobrevida global em dois anos relatada em estudo multicêntrico foi de 61, 9%. Quando há margens positivas ou extensão extracapsular, a reirradiação pós-operatória pode ser considerada. 

A classe RPA II inclui pacientes com recidiva não ressecada após mais de dois anos, ou recorrência em menos de dois anos sem grande disfunção orgânica. A sobrevida global em dois anos foi de 40, 0%. É o grupo no qual a discussão individualizada tem maior peso. 

Já a classe RPA III reúne pacientes com recidiva em menos de dois anos e dependência de gastrostomia ou traqueostomia. A sobrevida global em dois anos foi de apenas 16, 8%. Para esses pacientes, a diretriz geralmente não recomenda reirradiação com intenção curativa, embora reconheça que casos muito selecionados possam exigir avaliação individual. 

Na prática, a classificação ajuda a evitar dois erros. O primeiro é negar tratamento a um paciente com boa chance de benefício. O segundo é submeter um paciente muito fragilizado a toxicidade intensa, com pequena probabilidade de ganho clínico relevante. 

Cirurgia primeiro, radioterapia depois quando o risco de recidiva permanece alto 

Quando a cirurgia de resgate é possível, ela continua sendo a estratégia preferida. A reirradiação pós-operatória deve ser considerada principalmente em pacientes de melhor prognóstico, com recidiva tardia, ressecada, mas com fatores de alto risco, como margem microscópica positiva ou extensão extracapsular linfonodal. 

A dificuldade é que a avaliação de margens em tecidos previamente irradiados não é simples. O tumor pode estar fragmentado em pequenos focos dentro de fibrose extensa. Às vezes, o laudo final não descreve claramente uma margem positiva, mas a imagem pré-operatória, a avaliação do cirurgião e a anatomia do procedimento sugerem que a ressecção pode não ter sido completamente livre de doença microscópica. 

Nessas situações, o consenso recomenda discussão multidisciplinar. O objetivo é evitar reirradiar por reflexo, mas também evitar deixar de tratar um paciente com risco local muito alto apenas porque a margem patológica não foi formalmente descrita como positiva. 

No pós-operatório, a preferência é por IMRT normofracionada, não por SBRT. A técnica mais convencional permite melhor cobertura do leito cirúrgico e maior controle sobre áreas de risco microscópico. A dose de referência mais utilizada é aproximadamente 60 Gy. 

Quando a doença não é operável: IMRT ou SBRT? 

Para doença não ressecável, a escolha entre IMRT e SBRT depende principalmente do volume, da localização e da proximidade com órgãos críticos. 

Em tumores maiores que 25 cm³, aproximadamente acima de 3 cm ou mais infiltrativos, a IMRT normofracionada tende a oferecer melhor resultado oncológico. Em estudo multicêntrico, pacientes RPA II tratados com IMRT tiveram sobrevida global em dois anos de 35, 4%, comparada a 18, 6% com SBRT. 

Já em tumores pequenos, bem delimitados, com volume de até 25 cm³, SBRT pode ser uma opção razoável. Quando aplicada com dose de pelo menos 35 Gy em cinco frações, não houve diferença significativa de sobrevida em comparação com IMRT em pacientes cuidadosamente selecionados. 

A SBRT é atraente porque encurta o tratamento. Em vez de seis ou sete semanas, o paciente pode receber o tratamento em poucos dias. A dose por fração é alta e pequenos erros de posicionamento ou aproximação do tumor com carótida, laringe, faringe ou pele podem aumentar muito a toxicidade. 

Por isso, o consenso recomenda cautela especial em recidivas de laringe e hipofaringe. Nesses sítios, as taxas de toxicidade grave foram maiores, incluindo disfagia importante, fístula, necrose e necessidade de traqueostomia. 

A dose mais frequentemente usada em IMRT definitiva é próxima de 66 Gy. Na SBRT, o consenso aponta como referência prática aproximadamente 40 Gy em cinco frações.  

Prótons e braquiterapia como ferramentas úteis 

A protonterapia pode reduzir a dose integral em tecidos previamente irradiados. Essa característica é especialmente atraente na cabeça e pescoço, onde poucos milímetros podem separar uma recidiva da medula, do tronco encefálico, da mandíbula ou da carótida. 

O consenso permite considerar prótons em casos selecionados, principalmente quando há ganho dosimétrico claro. Porém, é honesto ao reconhecer que faltam estudos comparativos robustos demonstrando superioridade clínica sobre IMRT moderna. 

As séries retrospectivas com prótons mostraram resultados encorajadores. Em uma coorte multicêntrica, a sobrevida global em um ano foi de 65%, com toxicidade aguda grave em menos de 10% dos pacientes. Em outra série, houve controle locorregional em um ano de 68% e sobrevida global de 84%, mas com toxicidade tardia grave em 20% dos casos. 

Esses resultados sugerem potencial, mas não provam que prótons sejam sempre melhores. A melhor indicação é aquela em que a comparação dos planos mostra redução relevante de dose nos órgãos de risco, sem comprometer a cobertura tumoral. 

A braquiterapia também permanece como opção em tumores pequenos, acessíveis e bem delimitados, especialmente em cavidade oral e orofaringe. É uma técnica de centro especializado. Não costuma ser indicada para doença extensa, infiltrativa ou próxima de grandes vasos. 

Somar doses é tão importante quanto definir a nova dose 

Um dos pontos tecnicamente mais relevantes do consenso está no cálculo de dose acumulada. O planejamento não deve considerar apenas o novo tratamento. Deve integrar o que o paciente já recebeu. 

O ideal é recuperar o planejamento antigo e registrar a distribuição de dose no novo exame de simulação. Quando houver tecnologia e controle de qualidade adequados, a recomendação é usar registro deformável de imagens. Isso ajuda a lidar com mudanças anatômicas causadas por cirurgia, fibrose, retração de tecidos, perda de peso ou crescimento tumoral. 

Depois, as doses devem ser convertidas para EQD2, dose biologicamente equivalente em frações de 2 Gy. Para tecidos de resposta tardia, como medula, tronco encefálico, mandíbula e carótidas, geralmente se utiliza alfa/beta entre 2 e 3 Gy. 

Mesmo assim, existe uma limitação importante. A anatomia nunca é idêntica entre os dois tratamentos. O intestino, a laringe, a faringe, os músculos e as estruturas vasculares podem ter mudado de posição.  

Quando não for possível fazer somatória tridimensional confiável, o consenso aceita adição manual e conservadora de doses em órgãos críticos, como medula, tronco encefálico e carótidas. 

Toxicidade 

A reirradiação de cabeça e pescoço pode causar toxicidade grave. Em revisão de 39 estudos, com 3766 pacientes, as taxas agrupadas de toxicidade aguda grau 3 ou maior foram de 32%. As toxicidades tardias graves ocorreram em 29%. 

As complicações mais temidas incluem osteorradionecrose mandibular, disfagia grave com dependência de sonda, trismo, necrose de tecidos moles, lesão de plexo braquial, fístulas, radionecrose e ruptura carotídea. 

A ruptura da carótida é uma das complicações mais catastróficas. Em grande coorte de pacientes reirradiados, ocorreu em 2, 6% dos casos, e a mortalidade foi de 76% entre aqueles com dados disponíveis. O risco aumenta quando há envolvimento de mais de 180° da carótida pelo tumor, ulceração próxima ao vaso e dose cumulativa acima de aproximadamente 120 a 125 Gy EQD2. 

Na mandíbula, o risco de osteorradionecrose aumenta de forma importante quando a dose cumulativa se aproxima de 114 a 119 Gy EQD2. O risco também depende de saúde dentária, trauma local, cirurgia odontológica, fração utilizada e volume mandibular exposto à dose alta. 

Para medula espinhal e tronco encefálico, os autores propõem metas conservadoras. Sempre que possível, a dose cumulativa máxima em 0, 1 cm³ deve permanecer em até 50 Gy EQD2 para a medula e 55 Gy EQD2 para o tronco encefálico. Em circunstâncias muito selecionadas, valores próximos de 60 Gy podem ser aceitos, mas apenas com avaliação cuidadosa do intervalo desde a primeira radioterapia, da distribuição prévia de dose e da confiabilidade da somatória. 

A diretriz discute que pode existir recuperação parcial de tecidos ao longo do tempo. Alguns especialistas utilizam fator de recuperação de 10% a 25% depois de mais de um ano. Porém, essa prática ainda não tem validação prospectiva sólida.  

O que ainda não sabemos 

Uma lacuna importante é a melhor sequência entre reirradiação e tratamento sistêmico. Com o uso crescente de imunoterapia, muitos pacientes têm indicação potencial de pembrolizumabe, nivolumabe ou esquemas combinados com quimioterapia. 

Hoje, não há estudos randomizados que definam se o melhor caminho é começar com imunoterapia e irradiar depois, irradiar primeiro ou combinar os dois tratamentos. Estudos não randomizados não identificaram sinal inesperado de segurança com associação entre reirradiação e imunoterapia, mas isso não significa que a estratégia esteja validada como rotina. 

A decisão deve ser individualizada. Em paciente com sangramento, dor intensa, ameaça de via aérea ou risco de obstrução, controlar a doença local pode ser prioritário. Em paciente com doença metastática disseminada e pouca ameaça local, o tratamento sistêmico pode fazer mais sentido como primeira medida. 

O que este consenso agrega para a prática no Brasil 

A principal aplicação prática no Brasil é a necessidade de centralização. Reirradiar cabeça e pescoço não é apenas usar uma técnica moderna. Exige reconstruir o tratamento anterior, ter acesso a planejamento avançado, física médica experiente, imagem diária, cirurgia de cabeça e pescoço, fonoaudiologia, odontologia, nutrição, cuidados paliativos e capacidade de manejar toxicidades complexas. 

A recomendação de recuperar o plano anterior é especialmente relevante. Em muitos casos, o paciente foi irradiado em outro serviço, há anos, e não chega com a tomografia de planejamento, o arquivo de dose ou os contornos originais. Quando isso ocorre, a equipe precisa reconhecer a incerteza e ser mais conservadora. Fingir que a dose anterior não existe é muito mais perigoso do que admitir que ela não pode ser reconstruída com precisão. 

Na prática brasileira, o uso de IMRT com imagem diária deve ser entendido como requisito de segurança para grande parte dos casos com intenção curativa. Prótons podem ser úteis em casos selecionados, mas a decisão deve ser sustentada por benefício dosimétrico objetivo, e não apenas pela tecnologia disponível. 

O consenso também reforça a importância de discutir objetivos de tratamento de forma clara. Alguns pacientes terão chance de cura ou de controle prolongado. Outros se beneficiarão mais de tratamento paliativo curto, controle de sintomas, suporte nutricional, analgesia, cuidado odontológico e planejamento antecipado de cuidados. 

Mensagem prática 

A reirradiação em carcinoma espinocelular recorrente de cabeça e pescoço pode oferecer uma nova oportunidade de controle local e, em casos selecionados, de cura. Mas ela deve ser pensada como uma estratégia de alta complexidade, não como continuação automática da radioterapia anterior. 

Primeiro, perguntar se a cirurgia de resgate é possível. Segundo, revisar detalhadamente o tratamento anterior. Terceiro, avaliar intervalo desde a primeira radioterapia, volume tumoral, performance status, função de deglutição, dependência de traqueostomia ou gastrostomia e risco de toxicidade. Quarto, definir a intenção: curativa, adjuvante, controle local definitivo ou paliativa. 

Para tumores pequenos e bem definidos, SBRT pode ser uma boa alternativa. Para doença maior, infiltrativa ou próxima de estruturas críticas, IMRT normofracionada tende a ser mais apropriada. Para reirradiação pós-operatória, IMRT com dose próxima de 60 Gy é a estratégia mais apoiada pelo consenso. 

O maior ensinamento do artigo é que, nessa situação, a dose não pode ser analisada isoladamente. O que importa é a dose cumulativa, a anatomia atual, a história do paciente, o risco funcional e o objetivo terapêutico. A melhor decisão não é a mais agressiva. É aquela em que a chance de benefício é maior do que o risco de deixar o paciente com toxicidade grave, irreversível ou fatal.