Tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço na UTI 

De acordo com as diretrizes europeias, o tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto risco é definido como embolia pulmonar associada à instabilidade hemodinâmica, incluindo hipotensão sustentada, choque cardiogênico e/ou parada cardíaca. O TEP de alto risco, ou TEP maciço, é a apresentação mais letal da embolia pulmonar aguda, com uma taxa de letalidade variando de 22% a 65% em caso de parada cardíaca.  

Nesse contexto, foi publicada na Intensive Care Medicine revisão sobre o tema intitulada High-risk pulmonary embolism in the intensive care unit. A revisão abordou conceitos fisiopatológicos e do manejo dessa condição. 

No TEP agudo, a obstrução mecânica dos vasos pulmonares juntamente com a vasoconstrição devido à liberação de mediadores vasoativos pelas células endoteliais e plaquetas resultam em um aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito (VD). A oferta reduzida de oxigênio e a inflamação do VD também prejudicam ainda mais sua contratilidade. 

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Diagnóstico do TEP maciço 

As recomendações habituais para o diagnóstico de suspeita de embolia pulmonar (probabilidade de pré-teste seguida por dosagem de dímero-D e, se indicado, imagem radiológica) não são aplicáveis em pacientes hemodinamicamente instáveis ​​ou em ventilação mecânica: esses pacientes nunca foram incluídos em estudos diagnósticos e o transporte deles para angiotomografia de tórax (angio-TC) pode não ser viável.  

Uma ferramenta diagnóstica alternativa nesse cenário é a ecocardiografia para detectar cor pulmonale agudo com sobrecarga de pressão no VD associada à embolia pulmonar e discinesia septal. 

A dilatação aguda do VD em um paciente grave em uma unidade de terapia intensiva (UTI) deve levantar a suspeita de tromboembolismo pulmonar maciço, e o diagnóstico deve ser confirmado o mais breve possível por angio-TC ou outros exames de imagem. 

Terapia de reperfusão 

Pacientes com TEP maciço têm indicação clara de terapia de reperfusão imediata, seguida de anticoagulação terapêutica com heparina não fracionada. As diretrizes internacionais recomendam trombólise sistêmica em dose padrão. A trombólise sistêmica está associada à rápida resolução do trombo e melhoria das pressões arteriais pulmonares, mas também apresenta um risco considerável de sangramento grave, incluindo hemorragia intracraniana. 

Um exemplo de protocolo de fibrinolítico envolvendo o rtPA, assim como suas contraindicações absolutas para administração pode ser visto abaixo: 

 – rtPA: 100 mg em 2 horas; regime acelerado (não aprovado) em casos de instabilidade hemodinâmica extrema, como parada cardíaca: 0,6 mg/kg em 15 minutos (máximo de 50 mg).

Contraindicações absolutas  

• História de acidente vascular cerebral hemorrágico ou acidente vascular cerebral de origem desconhecida 
• Acidente vascular cerebral isquêmico < 6 meses 
• Neoplasia do sistema nervoso central 
• Trauma/cirurgia de grande porte/lesão na cabeça < 3 semanas 
• Diátese hemorrágica 
• Sangramento ativo 

A trombólise sistêmica em meia dose foi sugerida como uma opção para reduzir o sangramento, mas também aumenta as taxas de falhas de reperfusão e a necessidade de fibrinólise secundária e intervenção com cateter. A embolectomia cirúrgica pode ser considerada quando a fibrinólise falha ou é contraindicada.

No entanto, considerando a complexidade e o risco cirúrgico associado a essa estratégia, abordagens com cateter ganharam considerável interesse na última década. A trombólise direcionada por cateter, dispositivos de embolectomia com base em cateter ou a combinação de ambos podem reverter mais rapidamente a lesão do ventrículo direito (VD) do que a anticoagulação isolada.  

Para pacientes com contraindicação para trombólise (sistêmica), técnicas de embolectomia mecânica por cateter são, no entanto, uma opção promissora, assim como em pacientes tratados com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). 

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Suporte hemodinâmico 

A estratégia inicial para gerenciar a instabilidade hemodinâmica em pacientes com tromboembolismo pulmonar maciço é definida pelo estado da pré-carga do VD. Em pacientes sem sinais de aumento da pré-carga do lado direito (pressão venosa central <15 mmHg), o objetivo é aumentar a pré-carga do VD com fluidos intravenosos. Naqueles pacientes com pré-carga já aumentada, o objetivo é melhorar a função do VD com inotrópicos e vasopressores (como noradrenalina, adrenalina e vasopressina). 

Em pacientes com insuficiência do VD e choque obstrutivo, a oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO) pode fornecer suporte circulatório efetivo e oferecer uma terapia de salvamento para pacientes não responsivos ao tratamento ou com contraindicações para trombólise.

O uso de VA-ECMO pode restaurar a estabilidade hemodinâmica, proporcionar uma troca gasosa adequada e oferecer suporte ao VD. As diretrizes atuais enfatizam que a ECMO-VA deve ser considerada apenas em combinação com uma estratégia alternativa de reperfusão em pacientes com tromboembolismo pulmonar e colapso circulatório refratário ou parada cardíaca.