TMS-EEG para avaliar consciência em UTI

Um dos grandes desafios nos ambientes de terapia intensiva é avaliar o prognóstico de pacientes com graves injúrias neurológicas. Uma frequente pergunta realizada pelos familiares é se o seu ente querido – frente a essa condição – possui chances para uma recuperação de sua funcionalidade. 

Sabe-se que a recuperação precoce da consciência é um marco chave para predizer uma recuperação funcional de longo prazo. Contudo, mensurar o nível de consciência é difícil e pode não ser reconhecido em determinados casos. 

Diversas tecnologias têm sido exploradas para mensurar operacionalmente o nível de consciência desses pacientes – principalmente em ambiente de terapia intensiva, onde ficam internados os casos mais graves. 

Nesse ano, a Neurocritical Care publicou um ponto de vista por Brian Edlow e colaboradores que sugerem um potencial exame complementar para essa finalidade: a estimulação magnética transcraniana eletroencefalográfica (TMS-EEG).  

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A tecnologia por trás do exame 

O exame consiste na administração de repetidos breves pulsos de estimulação magnética transcraniana  que proporciona uma resposta cerebral extensa com duração em torno de 300 milissegundos que é, por sua vez, aferida pelo eletroencefalograma e quantificado em índice de complexidade de perturbação (PCI). 

O PCI varia entre zero (ausência de resposta significativa pelo EEG) a um (considerado como a resposta máxima). Nos últimos 10 anos, o valor de PCI, avaliado de forma empírica, acima de 0.31 identificou nível de consciência com especificidade e sensibilidade em torno de 100% a partir da avaliação em 48 pacientes com injúria cerebral e 102 controles. 

Detectando o nível de consciência 

Há quatro vantagens diagnósticas de TMS-EEG em relação a outros métodos de acesso de nível de consciência: 

• A primeira vantagem reside nesse exame aplicar um estímulo para avaliar uma resposta do que os outros exames que são puramente observacionais. O TMS-EEG possibilita avaliar interações neurais, proporcionando um acesso mais confiável e compreensivo da dinâmica cerebral; 
• Em segundo lugar, o TMS-EEG ultrapassa sistemas sensitivos e sensoriais – que podem estar alterados em pacientes com injúrias neurológicas (seja decorrente de causas como trauma, hipóxia, entre outros). Assim, esse exame possui a capacidade de acessar diretamente áreas primárias e de associação do córtex cerebral, reduzindo fatores confundidores dessas aferições neurofisiológicas; 
• Além disso, a terceira vantagem está também relacionada ao fato de o TMS-EEG poder ultrapassar o sistema motor, o que também reduz fatores confundidores nesses pacientes que podem apresentar alterações de vias motoras centrais ou periféricas; 
• E, por fim, a quarta vantagem é que não há um esforço cognitivo requirido para analisar os resultados do TMS-EEG.

Endosso de instituições acadêmicas, sem implementação 

Esse exame complementar possui uma aplicabilidade clínica atrativa principalmente como ferramenta prognóstica na UTI. Inclusive, evidências recentes demonstraram que o TMS-EEG em pacientes com injúria neurológica em fase subaguda-crônica pode auxiliar, a partir da aferição de PIC, na estratificação em subgrupos de pacientes irresponsivos: baixa, moderada ou alta chance de recuperação do sensório. 

A ética racional para translação clínica desse exame em unidades de terapia intensiva é o potencial aprimoramento do cuidado do paciente principalmente em prevenir retiradas precoces de terapias de manutenção de vida. 

Instituições acadêmicas começaram a endossar a implementação clínica de neurotecnologias avançadas para detecção do sensório. A American Academy of Neurology, American Congress of Rehabilitation Medicine e o outras começaram a endossar tais técnicas para a avaliação clínica de pacientes com transtornos de consciência em estágios subagudos-crônicos de recuperação. 

Apesar do endosso dessa tecnologia para uso na prática clínica, a sua implementação ficou estagnada. Uma pesquisa internacional conduzida pela Curing Coma Campaign encontrou que menos de 10% dos clínicos apresentam acesso a essas ferramentas para pacientes com transtornos de consciência.  

Barreiras para translação clínica desse exame 

A questão é que a implementação de um exame como a estimulação magnética transcraniana eletroencefalográfica necessita ultrapassar diversos obstáculos metodológicos. 

Os principais desafios, que estão interconectados, e necessitam ser ultrapassados para translação clínica desse exame são: (1) a complexidade logística de sua implementação, (2) dificuldade técnica para obter um sinal de qualidade eletroencefalográfico e (3) validação insuficiente de pontos de corte para o exame. 

De um ponto de vista logístico, implementar o TMS-EEG em um ambiente de terapia intensiva exige um aparelho que seja portátil. Embora diversas indústrias já tenham reduzido dimensões do aparelho de estimulação transcraniana, poucas criaram um dispositivo que seja compacto e portátil. 

Há ainda uma necessidade impreterível para analisar dados de ponto de corte desse exame para providenciar tanto aos clínicos quanto aos familiares informação confiável do nível de sensório em tempo real. 

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Mensagem final 

O foco, segundo os autores dessa publicação, deve ser direcionado tanto para ajustes logísticos de TMS-EEG para uso em UTI como também para ensaios internacionais e multicêntricos que possam validar esse exame para uso diagnóstico e prognóstico.