Plaquetas para inserção de acesso venoso central em trombocitopênicos

A punção de cateter venoso central (CVC) é prática hospitalar corriqueira, sendo necessária em cerca de 1 a cada 5 pacientes internados. As indicações dos CVC incluem: infusão de drogas vasoativas, hemodiálise e nutrição parenteral. Alguns pacientes críticos ou onco-hematológicos podem precisar de CVC em vigência de trombocitopenia grave. A plaquetopenia nesse contexto poderia aumentar os riscos e sangramentos relacionados ao procedimento. Por outro lado, a transfusão profilática de plaquetas está relacionada a riscos, como: lesão pulmonar aguda, hipervolemia, infecções, reações alérgicas e aloimunização; além de aumento nos custos hospitalares. 

Coortes retrospectivas sugerem que, mesmo nesse cenário, o risco de sangramento grave é baixo e minimizado pela adoção crescente da técnica guiada por ultrassom. Entretanto, a escassez de evidências de boa qualidade tornam imprecisas as recomendações transfusionais, com gatilhos que variam entre 20 mil e 50 mil plaquetas/ml. 

O estudo PACER, publicado em maio de 2023 no NEJM, questiona se a omissão de transfusão profilática de plaquetas diante de trombocitopenia grave não aumentaria o risco de sangramentos relacionados à inserção de acesso venoso central. 

Métodos 

Estudo de não inferioridade, multicêntrico, envolvendo dez hospitais holandeses, em enfermarias de onco-hematologia e unidades de terapia intensiva. Foram incluídos pacientes submetidos à inserção de CVC com contagem de plaquetas entre 10.000 e 50.000/mL, randomizados na razão de 1:1 para o grupo transfusão e não transfusão. Foram critérios de exclusão: anticoagulação terapêutica, coagulopatia conhecida e INR acima de 1.5 (com ampliação do limite para 3,0 diante de novas evidências da segurança que surgiram durante o estudo). 

Os procedimentos foram guiados por ultrassom e realizados por operadores experientes, com o histórico mínimo de 50 inserções de acesso venoso central. O desfecho primário foi a ocorrência de sangramento relacionado ao cateter de grau 2 a 4 em um período de observação de 24 horas. O desfecho secundário foi sangramento maior, definido como grau 3 ou 4 (conforme classificação mostrada abaixo). A margem de não inferioridade foi pré-determinada como um aumento absoluto em 2,5% no sangramento de grau 2-4. 

Escala de Classificação de Sangramentos Relacionados a CVC
Grau	Definição
0	Ausência de sangramento;
1	Sangramento em babação, hematoma ou sangramento interrompido após compressão manual por menos de 20 minutos;
2	Sangramento que demanda intervenções mínimas para a interrupção, como compressão manual prolongada (> 20 min);
3	Sangramento que demanda por intervenções radiológicas ou cirúrgicas ou transfusão de concentrado de hemácias;
4	Sangramento ameaçador à vida, com instabilidade hemodinâmica, implicando em transfusões repetidas de concentrado de hemácias ou óbito.

Resultados

Foram incluídas 393 inserções de CVC em 358 pacientes, sendo 197 no grupo transfusão e 196 no grupo não-transfusão. Sangramentos de grau 2 a 4 ocorreram em 9 de 188 pacientes (4,8%) no grupo transfusão e 22 de 185 pacientes (11,9%) no grupo não-transfusão, ultrapassando a margem estabelecida de não-inferioridade, com diferença absoluta do risco de 7,1% (IC 90% 1,3 – 17,8) e risco relativo de 2,45 (IC 90% 1,27 – 4,7).  

Em análises secundárias de subgrupos, o risco de sangramento se relacionou com pacientes onco-hematológicos, contagens mais baixas de plaquetas, cateteres tunelizados e inserção de cateteres em veia subclávia. A mortalidade foi semelhante entre os dois grupos.