Atualizações sobre tromboprofilaxia na UTI

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma temida complicação quando lidamos com pacientes graves em UTI. Fatores de risco como imobilismo prolongado, inflamação, infecções, entre outros, aumentam a probabilidade de tais eventos. Não é difícil encontrar boa parte desses fatores, entre outros, nos pacientes que estão internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). A profilaxia dos episódios de TEV é de suma importância, sendo um item crucial na abordagem diária a um paciente grave (lembra da abordagem FAST HUG?). Nesse cenário, foi publicada na Intensive Care Medicine, a revisão “Thromboprophylaxis in Critical Care”, por Helms et al. O artigo traz evidências interessantes e atualizadas sobre tromboprofilaxia na UTI, abordando aspectos práticos.

Qual esquema farmacológico utilizar para a profilaxia de TEV em pacientes graves?

As evidências atuais sugerem que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) tenha eficácia superior à Heparina Não Fracionada (HNF) na profilaxia de TEV, sem aumento de eventos hemorrágicos.

• O trial PROTECT é o maior ensaio clínico randomizado até o momento que compara HBPM (dalteparina, 5..000 UI/dia) e HNF (5.000 UI/12 h) em 3.764 pacientes graves, dos quais 90% estavam em ventilação mecânica;
• A HBPM reduziu o risco de Tromboembolismo Pulmonar de forma significativa, especialmente no subgrupo de pacientes pós trauma grave.

Tanto as diretrizes americanas quanto europeias recomendam a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular em detrimento à heparina não fracionada em pacientes graves (nível de evidência 1B).

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Ambas diretrizes também não recomendam a profilaxia farmacológica ou uso de compressão pneumática intermitente em pacientes com plaquetas < 50.000 ou com alto risco de sangramento. Além disso, sugerem uso cauteloso da profilaxia farmacológica em pacientes com falência hepática grave. 

E sobre a profilaxia mecânica de TEV em pacientes graves?

No trial PREVENT, o uso de dispositivos de compressão pneumática em adição à profilaxia farmacológica não resultou em redução de episódios de trombose venosa profunda comparado à profilaxia farmacológica isolada.

As diretrizes europeias não recomendam o uso isolado de meias de compressão variável sem a profilaxia farmacológica em pacientes com risco intermediário a elevado para tromboembolismo venoso (TEV) (nível de evidência 1B).

Recomendam o uso de profilaxia mecânica para pacientes com contraindicação à anticoagulação (nível 1B).

Em pacientes selecionados com alto risco para TEV, recomendam o uso combinado da profilaxia mecânica com a profilaxia farmacológica.

Sugerem ainda o uso de compressão pneumática intermitente em detrimento às meias de compressão variável (nível 2B).

Conclusões dos autores

Considerando o alto risco de trombose em pacientes graves, o consenso das atuais evidências estabelece atualmente o uso de alguma forma de heparina na profilaxia farmacológica no momento da admissão na UTI, ou tromboprofilaxia mecânica naqueles com contraindicações à tromboprofilaxia farmacológica.

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A HBPM é preferida em relação à HNF para a profilaxia de TEV na UTI, exceto em pacientes com insuficiência renal grave, nos quais o uso de baixa dose de heparina, dalteparina ou doses reduzidas de enoxaparina pode ser utilizado.

Mensagens práticas

Vamos então resumir as principais recomendações atualizadas sobre a profilaxia de TEV em pacientes graves:

• Sem contraindicação à anticoagulação: Heparina de Baixo Peso Molecular (HPBM) > Heparina Não Fracionada (HNF) (nível 1B);
• Covid-19: dose profilática > doses intermediárias/anticoagulação terapêutica (força moderada);
• Situações Especiais:
  • Plaquetas < 50.000 ou alto risco de sangramento: sem anticoagulação (2C) — compressão pneumática intermitente > meias de compressão variável (nível 1B);
  • Insuficiência Renal Grave: baixa dose de heparina, dalteparina, enoxaparina com dose reduzida. Nesses casos, considerar avaliação do anti-Xa;
  • Insuficiência hepática grave: cautela na anticoagulação.