NeurologiaMAR 2024

Status epilepticus: uma revisão atualizada

Atualmente, há os critérios diagnósticos de status epilepticus não convulsivo de Salzburg que são critérios neurofisiológicos.
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Por Danielle Calil
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O status epilepticus é uma emergência neurológica com necessidade de reconhecimento imediato e tratamento precoce para reduzir morbimortalidade. O desfecho dessa condição depende do quão rápido ela é reconhecida e tratada.   Veja também: O cuidado neurocrítico no status epilepticus

Definição e classificação do status epilepticus

Segundo a ILAE e a Task Force on Classification of Status Epilepticus, o SE é definido como condição resultante ou da falha de mecanismos fisiológicos responsáveis pelo término de crise epiléptica ou do início de mecanismos que geram o prolongamento anormal de crises epilépticas (ao ultrapassar o “t1” – período em que as crises epilépticas geralmente não interrompem de forma espontânea). Pode gerar consequências de longo prazo de dano neurológico (ao ultrapassar o “t2”).  A definição operacional do tempo "t1" e "t2" varia de acordo com o tipo de SE. Para status epilepticus tônico-clônico bilateral, que apresenta a forma de apresentação mais grave, o tempo "t1" é de 5 minutos e o tempo "t2" é de 30 minutos. Já o status epilepticus focal (com ou sem preservação da consciência), o "t1" é de 10 minutos e "t2" de 60 minutos.  Os tipos de SE variam de acordo com a responsividade ao tratamento.  Status epilepticus refratário: em casos de persistência da atividade epileptiforme a despeito de terapia de primeira linha (benzodiazepínicos) ou de segunda linha (droga antiepiléptica intravenosa).  ▪ Status epilépticos super-refratário: em casos de persistência da atividade epileptiforme a despeito da terapia adequada (com inclusão de drogas anestésicas) após 24 horas do início do evento.  Status epilepticus refratário prolongado: persistência do status em pelo menos 7 dias, mas sem uso de drogas anestésicas.  ▪ Status epilépticos super-refratário prolongado: persistência do status em pelo menos 7 dias, mesmo sob uso de drogas anestésicas.  

Epidemiologia 

Dados epidemiológicos de status epilepticus podem variar na literatura, sendo influenciados tanto pelo critério da condição (prolongamento da crise em 5, 10 ou 30 minutos), como também da população alvo (crianças ou adultos).  Um estudo populacional da Áustria, utilizando os critérios de status epilepticus da ILAE em 2015, demonstrou uma incidência dessa condição em adultos em torno de 36.1 a cada 100mil pessoas-ano (para todos os tipos de status) e de 12.1 a cada 100mil pessoas-ano (para status não convulsivo).  

Investigando causas 

As causas do SE são diversas, inclusive ao avaliar na perspectiva geográfica. Em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, doenças infecciosas são comuns; enquanto, por outro lado, em países desenvolvidos, destaca-se causas cerebrovasculares e degenerativas. Causas metabólicas e má aderência farmacológica aos medicamentos anti-crise (MACs) são encontradas em ambas as regiões.   Recomenda-se, numa aplicação mais prática, identificar inicialmente, em questão de horas, as causas mais comuns, como: distúrbio cerebrovascular, traumatismo cranioencefálico, infecções, consumo de drogas/álcool e baixo nível sérico de MACs em pacientes com epilepsia. Caso não seja inicialmente encontradas tais etiologias, é importante considerar causas mais raras que demandam identificação para uma terapia mais direcionada, como: doenças imunomediadas, doenças mitocondriais, distúrbios infecciosos mais raros e doenças genéticas.  

Abordagem do status epilepticus

O manejo dessa condição envolve a estabilização hemodinâmica, a identificação precoce da etiologia considerando as causas já anteriormente citadas e o manejo farmacológico para abortar o SE.  A terapia de primeira linha, aplicada na fase inicial do status (após 5 minutos de duração da crise) são das drogas pertencentes à classe de benzodiazepínicos como lorazepam, diazepam e clonazepam IV ou midazolam IM. – drogas com evidência de eficácia e segurança para essa condição   Em casos de persistência do status refratário a benzodiazepínicos, recomenda-se a terapia de segunda linha drogas antiepilépticas intravenosas. As drogas recomendadas em guidelines para esses casos são: fenitoína (15-20mg/kg), fenobarbital (15-20mg/kg), ácido valpróico (40mg/kg), levetiracetam (60mg/kg) ou lacosamida (400mg) em via intravenosa. Estudos multicêntricos e com metanálise não demonstraram predominância de uma droga em detrimento de outra, sendo a escolha influenciada por recomendações locais, comorbidades do paciente e experiência do prescritor.   Quanto à prescrição de terapia de segunda linha, uma recomendação importante é realizar a dose em bolus adequada. Em estudo observacional por Kellinghaus e colaboradores em 2019 com 1.049 participantes com status epilepticus, a subdose em bolus de drogas antiepilépticas apresentou associação com a dificuldade em cessar essa emergência neurológica.  Já em casos de persistência do status a despeito de benzodiazepínicos e de uma das drogas antiepilépticas, é necessário o início de terapia de terceira linha. Nessa fase, há a a possibilidade de repetir uma droga antiepiléptica intravenosa ou iniciar tratamento sedativo com drogas anestésicas (midazolam, propofol ou pentobarbital. É importante enfatizar que, em casos de 30 minutos de atividade epiléptica em andamento principalmente em status epilepticus convulsivo, a terapia mais agressiva possibilita reduzir a chance de dano neuronal; portanto, nessa circunstância, o início de terapia anestésica torna-se estratégia mais interessante do que optar por adicionar uma segunda droga antiepiléptica venosa como era preconizado em práticas pregressas. Em casos de prescrição de terapia anestésica é necessário monitoramento contínuo com eletroencefalograma.  Em casos de pacientes não recuperarem o nível de consciência após esse tratamento inicial do status epilepticus convulsivo, é incerta a possibilidade para conversão em status epilepticus não convulsivo. Sendo assim, o eletroencefalograma é ferramenta essencial, principalmente naqueles sem sinais clínicos como espasmos súbitos, desvio do olhar conjugado ou presença de hippus. Atualmente, há os critérios diagnósticos de status epilepticus não convulsivo de Salzburg que são critérios neurofisiológicos. Uma recomendação para essa consideração diagnóstica é investigar o conceito de lacuna eletro-paraclínica, isto é, quando as alterações neurofisiológicas no EEG excedem o que seria esperado entre os achados laboratoriais e de imagem do caso; de forma que a condição de status epilepticus não convulsivo possa ser suspeitado.   Saiba mais: Estendendo a janela terapêutica para AVC com tenecteplase

Prognóstico 

Em um estudo retrospectivo por Gao e colaboradores em 2016 com 8.000 casos de SE, um terço evoluiu com status epilepticus refratário e 4% com status epilepticus super-refratário.  Há escalas que possibilitam predizer mortalidade e morbidade no status epilepticus, como a Epidemiology-Based Mortality Score in Status Epilepticus (EMSE) e Status Epilepticus Severity Score (STESS). O uso dessas escalas pode auxiliar no manejo individual desses pacientes assim como durante a comunicação com os seus familiares. 
O status epilepticus é uma emergência neurológica com necessidade de reconhecimento imediato e tratamento precoce para reduzir morbimortalidade. O desfecho dessa condição depende do quão rápido ela é reconhecida e tratada.   Veja também: O cuidado neurocrítico no status epilepticus

Definição e classificação do status epilepticus

Segundo a ILAE e a Task Force on Classification of Status Epilepticus, o SE é definido como condição resultante ou da falha de mecanismos fisiológicos responsáveis pelo término de crise epiléptica ou do início de mecanismos que geram o prolongamento anormal de crises epilépticas (ao ultrapassar o “t1” – período em que as crises epilépticas geralmente não interrompem de forma espontânea). Pode gerar consequências de longo prazo de dano neurológico (ao ultrapassar o “t2”).  A definição operacional do tempo "t1" e "t2" varia de acordo com o tipo de SE. Para status epilepticus tônico-clônico bilateral, que apresenta a forma de apresentação mais grave, o tempo "t1" é de 5 minutos e o tempo "t2" é de 30 minutos. Já o status epilepticus focal (com ou sem preservação da consciência), o "t1" é de 10 minutos e "t2" de 60 minutos.  Os tipos de SE variam de acordo com a responsividade ao tratamento.  Status epilepticus refratário: em casos de persistência da atividade epileptiforme a despeito de terapia de primeira linha (benzodiazepínicos) ou de segunda linha (droga antiepiléptica intravenosa).  ▪ Status epilépticos super-refratário: em casos de persistência da atividade epileptiforme a despeito da terapia adequada (com inclusão de drogas anestésicas) após 24 horas do início do evento.  Status epilepticus refratário prolongado: persistência do status em pelo menos 7 dias, mas sem uso de drogas anestésicas.  ▪ Status epilépticos super-refratário prolongado: persistência do status em pelo menos 7 dias, mesmo sob uso de drogas anestésicas.  

Epidemiologia 

Dados epidemiológicos de status epilepticus podem variar na literatura, sendo influenciados tanto pelo critério da condição (prolongamento da crise em 5, 10 ou 30 minutos), como também da população alvo (crianças ou adultos).  Um estudo populacional da Áustria, utilizando os critérios de status epilepticus da ILAE em 2015, demonstrou uma incidência dessa condição em adultos em torno de 36.1 a cada 100mil pessoas-ano (para todos os tipos de status) e de 12.1 a cada 100mil pessoas-ano (para status não convulsivo).  

Investigando causas 

As causas do SE são diversas, inclusive ao avaliar na perspectiva geográfica. Em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, doenças infecciosas são comuns; enquanto, por outro lado, em países desenvolvidos, destaca-se causas cerebrovasculares e degenerativas. Causas metabólicas e má aderência farmacológica aos medicamentos anti-crise (MACs) são encontradas em ambas as regiões.   Recomenda-se, numa aplicação mais prática, identificar inicialmente, em questão de horas, as causas mais comuns, como: distúrbio cerebrovascular, traumatismo cranioencefálico, infecções, consumo de drogas/álcool e baixo nível sérico de MACs em pacientes com epilepsia. Caso não seja inicialmente encontradas tais etiologias, é importante considerar causas mais raras que demandam identificação para uma terapia mais direcionada, como: doenças imunomediadas, doenças mitocondriais, distúrbios infecciosos mais raros e doenças genéticas.  

Abordagem do status epilepticus

O manejo dessa condição envolve a estabilização hemodinâmica, a identificação precoce da etiologia considerando as causas já anteriormente citadas e o manejo farmacológico para abortar o SE.  A terapia de primeira linha, aplicada na fase inicial do status (após 5 minutos de duração da crise) são das drogas pertencentes à classe de benzodiazepínicos como lorazepam, diazepam e clonazepam IV ou midazolam IM. – drogas com evidência de eficácia e segurança para essa condição   Em casos de persistência do status refratário a benzodiazepínicos, recomenda-se a terapia de segunda linha drogas antiepilépticas intravenosas. As drogas recomendadas em guidelines para esses casos são: fenitoína (15-20mg/kg), fenobarbital (15-20mg/kg), ácido valpróico (40mg/kg), levetiracetam (60mg/kg) ou lacosamida (400mg) em via intravenosa. Estudos multicêntricos e com metanálise não demonstraram predominância de uma droga em detrimento de outra, sendo a escolha influenciada por recomendações locais, comorbidades do paciente e experiência do prescritor.   Quanto à prescrição de terapia de segunda linha, uma recomendação importante é realizar a dose em bolus adequada. Em estudo observacional por Kellinghaus e colaboradores em 2019 com 1.049 participantes com status epilepticus, a subdose em bolus de drogas antiepilépticas apresentou associação com a dificuldade em cessar essa emergência neurológica.  Já em casos de persistência do status a despeito de benzodiazepínicos e de uma das drogas antiepilépticas, é necessário o início de terapia de terceira linha. Nessa fase, há a a possibilidade de repetir uma droga antiepiléptica intravenosa ou iniciar tratamento sedativo com drogas anestésicas (midazolam, propofol ou pentobarbital. É importante enfatizar que, em casos de 30 minutos de atividade epiléptica em andamento principalmente em status epilepticus convulsivo, a terapia mais agressiva possibilita reduzir a chance de dano neuronal; portanto, nessa circunstância, o início de terapia anestésica torna-se estratégia mais interessante do que optar por adicionar uma segunda droga antiepiléptica venosa como era preconizado em práticas pregressas. Em casos de prescrição de terapia anestésica é necessário monitoramento contínuo com eletroencefalograma.  Em casos de pacientes não recuperarem o nível de consciência após esse tratamento inicial do status epilepticus convulsivo, é incerta a possibilidade para conversão em status epilepticus não convulsivo. Sendo assim, o eletroencefalograma é ferramenta essencial, principalmente naqueles sem sinais clínicos como espasmos súbitos, desvio do olhar conjugado ou presença de hippus. Atualmente, há os critérios diagnósticos de status epilepticus não convulsivo de Salzburg que são critérios neurofisiológicos. Uma recomendação para essa consideração diagnóstica é investigar o conceito de lacuna eletro-paraclínica, isto é, quando as alterações neurofisiológicas no EEG excedem o que seria esperado entre os achados laboratoriais e de imagem do caso; de forma que a condição de status epilepticus não convulsivo possa ser suspeitado.   Saiba mais: Estendendo a janela terapêutica para AVC com tenecteplase

Prognóstico 

Em um estudo retrospectivo por Gao e colaboradores em 2016 com 8.000 casos de SE, um terço evoluiu com status epilepticus refratário e 4% com status epilepticus super-refratário.  Há escalas que possibilitam predizer mortalidade e morbidade no status epilepticus, como a Epidemiology-Based Mortality Score in Status Epilepticus (EMSE) e Status Epilepticus Severity Score (STESS). O uso dessas escalas pode auxiliar no manejo individual desses pacientes assim como durante a comunicação com os seus familiares. 

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Referências bibliográficas

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Danielle CalilDanielle Calil
Médica formada pela Universidade Federal Fluminense em 2016. ⦁ Neurologista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro em 2020. ⦁ Fellow em Anormalidades do Movimento e Neurologia Cognitiva pelo Hospital das Clínicas da UFMG em 2021. ⦁ Atualmente, compõe o corpo clínico como neurologista de clínicas e hospitais em Belo Horizonte como o Centro de Especialidades Médicas da Prefeitura de Belo Horizonte, Hospital Materdei Santo Agostinho e Hospital Vila da Serra.

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