Neurologia14 março 2024
Estendendo a janela terapêutica para AVC com tenecteplase
Um estudo avaliou a efetividade de tenecteplase para AVC de grandes vasos em pacientes com ictus entre 4,5 e 24 horas
A alteplase é a terapia trombolítica considerada padrão para pacientes elegíveis com até 4,5 horas do ictus do acidente cerebrovascular. Alguns ensaios clínicos recentes demonstraram não inferioridade da tenecteplase para a alteplase em pacientes com AVC nessa variação de tempo, assim o guideline mais recente da American Heart Association e American Stroke Association (AHA/ASA) indique essa droga como alternativa razoável à alteplase em populações de paciente específicas.
Leia também: Trombectomia mecânica no AVC isquêmico: um panorama geral e atualizado
A tenecteplase é um ativador de plasminogênio tecidual recombinante, historicamente aprovada em 2000 como droga para reduzir a mortalidade em pacientes com infarto do miocárdio. O uso de tenecteplase para AVC além do tempo de 4,5 horas do ictus é limitado. O New England Journal of Medicine publicou, em fevereiro desse ano, o ensaio clínico TIMELESS que se propõe a avaliar a efetividade de tenecteplase para AVC de grandes vasos em pacientes com ictus entre 4,5 e 24 horas.
Métodos
Trata-se de ensaio clínico, multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, envolvendo pacientes com AVC em tempo de janela estendido para trombólise (4,5 a 24 horas), com evidência de oclusão de grandes vasos (ou artéria cerebral média ou artéria carótida interna) e com área de penumbra detectável por tomografia de perfusão cerebral ou sequência de difusão por ressonância. Esse ensaio clínico foi conduzido em 112 centros dos Estados Unidos e do Canadá. Foram elegíveis os pacientes com pelo menos 18 anos, com independência funcional prévia (Rankin ≤ 2), com AVCi com ictus entre 4,5h-24h, com escala NIHSS ≥ 5 e déficit atribuível à oclusão de segmento M1 ou M2 da artéria cerebral média ou de carótida interna ou de ambos. Além disso, os pacientes deveriam apresentar evidência de área de reperfusão viável, como core isquêmico inicial com volume menor do que 70 mL, razão de volume tecidual isquêmico em relação ao infartado de pelo menos 1.8 e volume absoluto de isquemia reversível potencial de pelo menos 15 mL; sendo tais estimativas possíveis através do RAPID-AI por tomografia de perfusão ou por ressonância com sequência de difusão. Os participantes foram randomizados em dois grupos, na razão 1:1, sendo um grupo intervenção (tenecteplase na dose de 0,25 mg/kg; dose máxima 25 mg) e um grupo placebo. Todos os pacientes receberam terapia farmacológica e, caso indicado, trombectomia mecânica, de acordo com os protocolos institucionais de cada centro e guidelines da AHA/ASA. O desfecho primário do estudo foi avaliar o escore na escala de Rankin modificada após 90 dias. Já os desfechos secundários foram independência funcional em 90 dias (Rankin ≤ 2), recanalização e reperfusão do vaso anteriormente ocluído em 24 horas após randomização, escala TICI grau 2b a 3, escala mediana do NIHSS após 90 dias, escore de Barthel ≥ 95 após 90 dias. O desfecho de segurança incluiu óbito em 30 e em 90 dias e hemorragia intracraniana sintomática. Entre a randomização e avaliação em 90 dias após, cinco avaliações clínicas foram realizadas de forma cega. Saiba mais: O cuidado neurocrítico no status epilepticusResultados
Entre março de 2019 e dezembro de 2022, 459 participantes foram randomizados, 228 designados ao grupo intervenção e 230 ao grupo placebo. O tempo médio administrado da tenecteplase ou do placebo ocorreu em média 16 minutos antes do procedimento de terapia endovascular. O tempo médio de ictus cerebrovascular foi de 12 horas do grupo tenecteplase e 13 horas do grupo placebo. 77,3% da amostra total foi submetida à trombectomia mecânica, em que: 12 participantes (10 do grupo tenecteplase e 2 do placebo) o procedimento foi iniciado embora o coágulo não foi identificado em arteriografia e 27 participantes (13 do grupo tenecteplase e 14 do placebo) com procedimento iniciado apesar do coágulo não ter sido extraído com sucesso. Na avaliação de desfecho primário, a comparação entre os grupos não diferiu de forma significativa [OR 1,13; IC 95% 0,82-1,57; valor p = 0,45]. Ao avaliar a independência funcional em 90 dias, 46% do grupo tenecteplase atingiu esse feito e 42,4% do grupo placebo também — embora essa diferença não apresentou significância estatística. Ao avaliar os outros desfechos secundários propostos no ensaio clínico, não houve resultados que favorecessem a terapia com tenecteplase. Na avaliação de desfechos de segurança, não houve diferença quanto à mortalidade em 90 dias nem quanto à incidência entre hemorragia intracerebral sintomática entre os grupos. A recanalização completa na angioTC/RM após 24 horas do ictus ocorreu em 76,7% do grupo intervenção e em 63,9% do grupo placebo [OR 1,89; IC 95% 1,21-2,95].Comentários
O ensaio clínico TIMELESS não demonstrou melhora funcional em 90 dias através do uso de tenecteplase em pacientes com acidente cerebrovascular em janela terapêutica estendida, embora tenha sido terapia relativamente segura ao avaliar os desfechos de segurança. Ainda assim, um dado interessante desse ensaio clínico foi que os participantes do grupo intervenção apresentaram maior incidência de recanalização do vaso ocluído ao comparar com o placebo. Na análise de subgrupo do estudo, os participantes com oclusão de M1 de artéria cerebral média apresentaram maior propensão à independência funcional no grupo de tenecteplase — embora seja importante descrever que essa associação não foi corrigida para múltiplas comparações. Como a maioria da amostra estudada foi submetida à trombectomia mecânica (77% da amostra), o estudo não é robusto para realizar conclusões à respeito da intervenção com tenecteplase em pacientes não submetidos a essa terapia endovascular. Como o ensaio excluiu pacientes com AVC sem oclusão de grandes vasos, esse estudo também não provê evidências sobre intervenção dessa droga para essa população.Mensagem final
Tenecteplase não foi droga com melhora em desfecho funcional, comparado ao placebo, para pacientes com AVC isquêmico em tempo de janela terapêutica estendida (entre 4,5 e 24 horas), que possuíam neuroimagem de perfusão favorável para trombólise cuja maioria da amostra foi submetida à terapia endovascular.Anúncio
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