O cuidado neurocrítico no status epilepticus

O status epilepticus (SE) tem incidência estimada entre 12 e 36 casos por 100 mil pessoas-ano, configurando-se como uma emergência neurológica rara, grave e potencial catastrófica.    Veja também: Atualização sobre Síndrome de Guillain-Barré

Fisiopatologia  

A gênese do SE passa pela perda do mecanismo intrínseco de proteção contra a propagação disseminada do estímulo neural, vinculada à redução da liberação ou perda de susceptibilidade ao GABA. Modelos animais têm demonstrado inclusive um mecanismo paradoxal, excitatório, das vias gabaérgicas nesse cenário.   Nos casos de SE refratário, seja o de início recente (NORSE) ou induzido pela febre (FIRES), especula-se que a hiperativação imunológica decorrente de estímulo infeccioso exerça um importante papel etiológico. O NORSE, responsável por 20% dos casos, é caracterizado por SE na ausência de epilepsia ou neuropatia preexistente e não pode ser atribuído a alterações agudas estruturais, tóxicas ou metabólicas.   Os principais gatilhos do SE incluem eventos metabólicos, estruturais e inflamatórios no sistema nervoso central, com destaque para os eventos isquêmicos agudos e concentrações plasmáticas subterapêuticas de drogas antiepilépticas.    

As 5 principais causas de status epilepticus

Eventos cerebrovasculares agudos  Traumatismo crânio-encefálico  Infecções   Toxicidade ou abstinência alcoólica  Eventos relacionados a medicamentos (diminuição do limiar convulsivo, má adesão a drogas antiepilépticas ou desprescrição abrupta dessas)

Quanto mais prolongada a crise epiléptica, maior é a tendência de fármaco-resistência e dano neuronal persistente. A hiperexcitabilidade prolongada gera lesão citotóxica mediada pelo glutamato, bem como aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, disfunção mitocondrial, ativação da apoptose e gliose.   A liberação maciça de catecolaminas que acompanha o SE promove alterações sistêmicas, incluindo arritmias cardíacas, edema pulmonar neurogênico, distúrbios metabólicos e injúria renal aguda.   

Definição e diagnóstico do status epilepticus

A definição operacional de SE é estabelecida por dois critérios clínicos:   

• Crises epilépticas com duração superior a cinco minutos; 
• Crises epilépticas recorrentes na ausência de recuperação ao nível basal no período intercrítico. 

Ambos critérios são preditores da incapacidade de término espontâneo da crise epiléptica. Os principais diagnósticos diferenciais são a exacerbação dos distúrbios de movimento, perda transitória de consciência de outras naturezas e crises psicogênicas não epilépticas. Um desafio diagnóstico é o SE não convulsivo, que pode se expressar por meio de confusão mental, delirium hipoativo e rebaixamento do nível de consciência, cenário em que a monitorização eletroencefalográfica é imperativa.   

Propedêutica do status epilepticus

Glicemia capilar  Eletrólitos (sódio, cálcio e magnésio)  Nível sérico de drogas antiepilépticas   Neuroimagem (TC ou RM de crânio)   Punção lombar diagnóstica   Exame toxicológico  EEG contínuo

Leia ainda: DOACs na trombose venosa esplâncnica

Os tempos do status epilepticus e a abordagem terapêutica  

O adequado manejo parte da premissa de que o tempo é um fator crítico para o prognóstico.    O T1, definido como a duração prolongada da crise epiléptica, geralmente é pautado em 5 minutos, quando as medidas abortivas são indicadas. Já o T2 é caracterizado pelo intervalo de tempo a partir do qual a persistência da crise epiléptica se associa a consequências de longo prazo, padronizando-se a marca dos 30 minutos, quando medidas mais agressivas são indicadas.      Nos primeiros 5 minutos de crise convulsiva, as medidas gerais incluem a posição de recuperação em decúbito lateral esquerdo, a prevenção de lesões secundárias traumáticas e da broncoaspiração, bem como medidas suportivas, como oxigenoterapia, manutenção da abertura das vias aéreas e correção de hipoglicemia com glicose endovenosa associada à tiamina nos casos de hipoglicemia.    Como regra prática, uma vez acionado o plantão médico para o atendimento de uma crise convulsiva, a constatação de atividade epiléptica persistente no momento da primeira avaliação já deve ser o gatilho para a introdução das medidas abortivas, a começar pelos benzodiazepínicos, uma vez que provavelmente a crise já supera os habituais 2 ou 3 minutos de duração esperados.     

As três frentes de tratamento do status epilepticus

1°) Benzodiazepínicos endovenosos  (a partir de 5 minutos de atividade epiléptica sustentada)

Lorazepam  Midazolam  Diazepam  Clobazam

2°) Drogas antiepilpéticas (5 a 30 minutos de crise)

Fenitoína  Fosfenitoína  Fenobarbital  Ácido valproico  Levetiracetam  Lacosamida

3°) Agentes anestésicos (persistência por mais de 30 minutos) acompanhados pela intubação orotraqueal e ventilação mecânica

Midazolam  Propofol   Tiopental

 A observação da resposta terapêutica aos passos anteriormente descritos traz à tona alguns conceitos importantes de refratariedade, como os apresentados abaixo.   

Status epilepticus
Refratário	Persistência da crise epiléptica apesar da 1ª e 2ª linhas de tratamento.
Refratário prolongado	Persistência da crise epiléptica por mais de 7 dias, mas sem a necessidade de anestesia geral (geralmente se enquadra nesse cenário o SE não convulsivo)
Super-refratário	Persistência de crise epiléptica por mais de 24 horas apesar de terapia adequada incluindo anestesia geral;
Super-refratário prolongado	Persistência de crise epiléptica por mais de 7 dias apesar da administração de agentes anestésicos.

Um detalhe importante é que o término da atividade motora do SE convulsivo nem sempre é acompanhado pela cessação da atividade epiléptica cerebral. Ou seja, a abolição da fase tônica e/ou clônica pode ceder lugar ao SE não convulsivo, cujo diagnóstico é desafiador na ausência de monitorização eletroencefalográfica contínua.   

Medidas empíricas e tratamentos alternativos a serem considerados  

Nas primeiras 24 horas do SE refratário e de etiologia indefinida, deve-se avaliar o tratamento empírico para meningoencefalites bacterianas e virais, considerando-se esquemas como a ceftriaxona, ampicilina e aciclovir, precedidos pela punção lombar diagnóstica na ausência de elementos sugestivos de hipertensão intracraniana.      Nas primeiras 72 horas do SE refratário prolongado ou super-refratário, quando eventos inflamatórios e autoimunes passam a ser mais relevantes (encefalite autoimune, paraneoplásica e vasculites sistêmicas, por exemplo), deve-se considerar, de maneira individualizada: 

• Imunoglobulina humana;  
• Plasmaférese; 
• Pulsoterapia com metilprednisolona. 

Tratamentos considerados alternativos que podem ser avaliados caso a caso em casos refratários incluem a dieta cetogênica, estimulação cerebral profunda (DBS), estimulação do nervo vago, eletroconvulsoterapia, hipotermia e neurocirurgia de urgência, com taxa de sucesso entre 50 e 70%, mas com possível viés de publicação de séries de casos.   

O prognóstico do status epilepticus

O prognóstico do SE guarda correlação estreita com o tempo que se leva para a sua interrupção, com piores desfechos quando a duração ultrapassa 1 ou 2 horas. Nesse quesito, o diagnóstico precoce e a escalada terapêutica em tempo hábil são elementos fundamentais.    Um terço dos casos evolui com refratariedade e 4% se convertem a SE super-refratário.    Em 3 meses, aproximadamente 20% dos pacientes evoluem para o óbito e cerca de metade deles apresenta-se com desfechos neurológicos desfavoráveis, sendo piores nos casos de NORSE.   Algumas ferramentas têm sido utilizadas na predição da morbimortalidade, incluindo os seguintes escores:  

• EMSE (Epidemiology-Based Mortality Score in Status Epilepticus);
• STESS (Status Epilepticus Severity Score); 
• END-IT.

Os dois primeiros escores são baseados na idade, histórico de epilepsia, características eletroencefalográficas e nível de consciência à admissão. Por sua vez, o escore END-IT, sugerido como ferramenta de maior acurácia, contempla outros elementos clínicos: encefalite, progressão para NORSE, resistência ao diazepam, alterações radiológicas à neuroimagem e necessidade de intubação orotraqueal.    Saiba mais: Quando indicar e quando não indicar a albumina?

Conclusão e mensagens práticas  

• O status epilepticus (SE) é uma emergência neurológica rara, grave e potencialmente catastrófica.  
• O tempo que se leva para a sua interrupção é um fator prognóstico crítico, especialmente se ultrapassa 1 ou 2 horas.  
• O diagnóstico operacional pode ser estabelecido pela presença de crise epiléptica com duração superior a 5 minutos ou crises epilépticas recorrentes com ausência de recuperação ao nível basal no período intercrítico.  
• O tratamento é definido em 3 frentes: benzodiazepínicos endovenosos (primeiros 5 minutos), drogas antiepilépticas (5 a 30 minutos) e agentes anestésicos (considerados a partir da persistência da crise epiléptica por mais de 30 minutos).