O abscesso epidural espinhal é uma infecção localizada no espaço epidural da coluna vertebral, potencialmente devastadora, capaz de levar rapidamente a déficits neurológicos permanentes e até óbito quando o diagnóstico é tardio. Apesar de relativamente raro, sua incidência vem aumentando nas últimas décadas, impulsionada pelo envelhecimento populacional, maior número de procedimentos espinhais invasivos e aumento do uso de drogas injetáveis.
Recentemente, foi publicada na New England Journal of Medicine revisão sobre o tema, abordando os principais conceitos relacionados à epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento dessa condição. Mesmo na era da ressonância magnética amplamente disponível, atrasos diagnósticos continuam frequentes e impactam diretamente os desfechos neurológicos. A principal armadilha desse diagnóstica é justamente sua apresentação inicial inespecífica, frequentemente confundida com lombalgia mecânica comum.
Epidemiologia e fatores de risco do abscesso epidural
Estudos mais recentes demonstram aumento expressivo da sua incidência variando de 5,1 a 8 casos por 10.000 internações hospitalares, possivelmente atribuível ao aumento de procedimentos cirúrgicos em coluna vertebral. A doença acomete predominantemente adultos homens entre 50 e 65 anos.
Entre os principais fatores associados destacam-se: diabetes mellitus, uso de drogas injetáveis, insuficiência renal terminal, imunossupressão, cirrose hepática, obesidade, infecções prévias de pele, bacteremia ou endocardite e cirurgias ou procedimentos espinhais recentes.
Uma forma útil de classificar os abscessos epidurais espinhais é através de sua origem, visto que essa definição possui implicações importantes para o manejo clínico. Os abscessos epidurais espinhais contíguos — forma mais comum — estão associados à infecção de estruturas vertebrais ou extravertebrais adjacentes. Já os abscessos relacionados à infecção de sítio cirúrgico podem ocorrer após cirurgias da coluna ou procedimentos envolvendo a coluna vertebral, como anestesia epidural, infiltrações espinhais, punção lombar ou implante de estimulador medular. Em contraste, os abscessos epidurais espinhais espontâneos isolados, mais raros, parecem resultar de disseminação hematogênica direta para os vasos linfáticos epidurais, sem evidência de infecção contígua.
Anatomicamente, a região lombar é a mais acometida, correspondendo a aproximadamente metade dos casos, seguida pela coluna torácica e, menos frequentemente, pela cervical. Entretanto, em caso de paciente com abscesso epidural espinhal relacionado ao uso de drogas injetáveis, possivelmente apresentam maior frequência de acometimento cervical ou cervicotorácico devido à drenagem venosa proveniente dos membros superiores e das mãos.
Do ponto de vista microbiológico, Staphylococcus aureus permanece como o principal agente etiológico, responsável por mais de 50% das infecções, incluindo cepas resistentes à meticilina (MRSA). Outros agentes incluem estreptococos, enterococos e bacilos gram-negativos, particularmente em infecções pós-operatórias ou associadas ao uso de drogas injetáveis.
Fases clínicas e a tríade de sintomas da infecção espinhal
O quadro clínico clássico foi historicamente descrito em quatro estágios evolutivos: (1) Dor localizada axial, (2) Dor radicular, (3) Déficits neurológicos iniciais e (4) Paralisia. Entretanto, essa progressão nem sempre é claramente observada na prática clínica. A tríade clássica — dor axial, febre e déficit neurológico — está presente em menos de 20% dos pacientes no momento do diagnóstico, contribuindo para o atraso diagnóstico.
O estágio 1, caracterizados por dor localizada na coluna cervical ou lombar, é comum, ocorrendo em mais de 80% dos pacientes. Apesar da disponibilidade de métodos avançados de imagem, muitos pacientes ainda são diagnosticados apenas após progressão para estágios neurológicos mais avançados. Déficits neurológicos, principalmente motores e sensitivos, podem ser encontrados no estágio 3, geralmente presentes no momento do diagnóstico em 20% a 47% dos pacientes. Por fim, o estágio 4, relacionado à paralisia ou déficit neurológico completo, estão presentes em aproximadamente 3% a 9% dos pacientes.
Ressonância magnética e marcadores inflamatórios no diagnóstico
Diante da inespecificidade dos sintomas iniciais, o principal desafio clínico permanece sendo o reconhecimento precoce da doença.
Exames laboratoriais frequentemente demonstram elevação importante de marcadores inflamatórios: valores de proteína C-reativa (PCR) acima de 100 mg/L e velocidade de hemossedimentação (VHS) acima de 60 mm/h são comuns. Embora inespecíficos, esses marcadores apresentam sensibilidade razoável para auxiliar na exclusão da doença.
Já a ressonância magnética com contraste por gadolínio é o exame diagnóstico de escolha e deve ser realizada com urgência diante de suspeita clínica. Além de identificar o abscesso epidural, a RM permite avaliar sinais de compressão medular, extensão longitudinal da infecção, lesões descontínuas, osteomielite vertebral associada, discite, abscessos paravertebrais ou de psoas. Após confirmação diagnóstica, recomenda-se investigação de toda a coluna vertebral, uma vez que lesões não contíguas podem ocorrer em até 9% dos casos.
Em pacientes que não podem ser submetidos à ressonância magnética, a tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET-CT) ou a tomografia computadorizada com contraste intravenoso podem ser alternativas, embora ambas sejam inferiores à RM, com sensibilidade da TC relatada tão baixa quanto 18%.
A identificação microbiológica é essencial para direcionar a antibioticoterapia. Hemoculturas devem ser coletadas antes do início dos antimicrobianos. Quando necessário, pode-se realizar biópsia guiada por imagem ou coleta cirúrgica de material para cultura.
Manejo terapêutico: antibioticoterapia de amplo espectro e cirurgia
O manejo exige abordagem multidisciplinar envolvendo infectologistas e cirurgiões de coluna. Historicamente, todos os pacientes com abscesso epidural espinhal eram submetidos à cirurgia associada à terapia antimicrobiana. Recentemente, o uso isolado de antimicrobianos associado à drenagem percutânea do abscesso tem sido empregado em casos cuidadosamente selecionados. Entretanto, a estratégia ideal ainda não está completamente definida.
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tempo torna-se fator crítico. Pacientes com déficits neurológicos novos ou progressivos devem receber antibioticoterapia empírica imediatamente após coleta de hemoculturas e serem avaliados para cirurgia urgente, principal estratégia para evitar sequelas neurológicas permanentes.
Entre os pacientes neurologicamente intactos, sem sepse ou compressão medular significativa na ressonância magnética e passíveis de monitorização rigorosa, pode-se considerar tratamento conservador inicial. Contudo, estudos demonstram taxa de falha aproximada de 28% nessa estratégia, frequentemente resultando em cirurgia tardia e piores desfechos neurológicos.
Por outro lado, as principais indicações cirúrgicas incluem: Déficit neurológico recente ou progressivo, compressão medular significativa, instabilidade espinhal, deformidade progressiva, falha do tratamento conservador e necessidade de controle de foco infeccioso. A abordagem cirúrgica deve ser individualizada conforme localização do abscesso, extensão da infecção, estabilidade da coluna e condição clínica do paciente.
Todos os pacientes necessitam de antibioticoterapia prolongada guiada por diagnóstico microbiológico preciso. No tratamento empírico inicial, combinações como vancomicina e ceftriaxona são frequentemente utilizadas. Cefepime é geralmente preferido em cenários de maior risco para gram-negativos, como infecções pós-operatórias ou pacientes usuários de drogas injetáveis. A duração habitual da terapia varia entre 6 e 8 semanas, podendo ser prolongada conforme resposta clínica e laboratorial.
Ao término do tratamento, devem ser reavaliados o exame neurológico, a intensidade da dor e os níveis séricos de PCR e VHS. A repetição rotineira da ressonância magnética não parece superior à avaliação clínica associada ao monitoramento laboratorial. Entretanto, em pacientes com piora clínica ou persistência de elevação dos marcadores inflamatórios, a RM pode fornecer informações importantes para orientar a continuidade do tratamento.
Abordagem multidisciplinar e fronteiras na pesquisa neurológica
O abscesso epidural espinhal permanece como uma emergência infecciosa e neurológica de elevada morbidade, cujo prognóstico depende fundamentalmente da rapidez do diagnóstico e do início do tratamento. Apesar dos avanços em imagem e terapêutica antimicrobiana, atrasos diagnósticos continuam frequentes devido à apresentação clínica inespecífica. O desenvolvimento de algoritmos clínicos mais refinados, modelos preditivos para falha do tratamento conservador e técnicas minimamente invasivas de drenagem guiada por imagem representa uma importante fronteira de pesquisa.
Autoria
Danielle Calil
Médica formada pela Universidade Federal Fluminense em 2016. ⦁ Neurologista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro em 2020. ⦁ Fellow em Anormalidades do Movimento e Neurologia Cognitiva pelo Hospital das Clínicas da UFMG em 2021. ⦁ Atualmente, compõe o corpo clínico como neurologista de clínicas e hospitais em Belo Horizonte como o Centro de Especialidades Médicas da Prefeitura de Belo Horizonte, Hospital Materdei Santo Agostinho e Hospital Vila da Serra.
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