ATLS 10: como fazer a avaliação primária do grande queimado

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A queimadura é um tipo especial de trauma devido a peculiaridades no tratamento e possíveis complicações. Há três pontos centrais a serem avaliados:

Queimadura

O processo começa com a remoção das roupas e limpeza das feridas. O ATLS destaca para você não “arrancar” roupas muito grudadas, e deixar isso para segundo momento no curativo cirúrgico. A retirada inicial é simplesmente para reduzir a queimadura secundária pelas roupas ainda quentes. Se houver asfalto, óleo mineral pode ser útil na remoção! O SF 0,9% é a melhor solução para irrigação e limpeza inicial.

Nas lesões químicas, é necessário lavagem exaustiva da lesão e que os cuidadores se protejam para não se queimarem também! Como os álcalis penetram mais profundamente, sua irrigação deve demorar mais (até 8 horas em lesões oculares!). Já as lesões elétricas podem levar à dano muscular profundo, com rabdomiólise e síndrome compartimental, com pouca lesão cutânea aparente. Além disso, há o risco de arritmias!

Via Aérea

Os seguintes sinais indicam possível lesão por inalação:

1. Queimadura vibrissas nasais
2. Queimadura sobrancelhas
3. Escarro carbonáceo

A via aérea no grande queimado pode sofrer edema importante e se você aguardar os sinais clínicos de estridor e desconforto respiratório, pode ser muito tarde para passar um TOT. Por isso, intubação precoce é a regra. Tenha sempre à mão como plano B o kit de crico, porque a dificuldade mais provável é edema com não passagem do TOT.

São indicações adicionais de IOT precoce:

1. Queimadura > 40-50% superfície corporal (SCQ)
2. Queimadura facial extensa e/ou profunda
3. Queimadura mucosa oral
4. Disfagia
5. Sonolência

Além das lesões por inalação e o edema, pode haver ainda intoxicação por monóxido de carbono. A oximetria não deve ser utilizada nestes pacientes, pois está falsamente normal: colete uma gasometria! O tratamento é inalação de oxigênio a 100% até o CO ser diluído/exalado, o que leva, em média, 4 a 6 horas.

Circulação

O grande queimado apresenta uma resposta inflamatória sistêmica e perda hídrica pela pele queimada. A vasodilatação e a hipovolemia levam então à hipotensão e má perfusão. A hidratação precoce e vigorosa sempre foi um dos pilares do tratamento, mas episódios de hiper-hidratação trouxeram mudanças na versão 2018 do ATLS.

Tradicionalmente, a fórmula de Parkland é a mais utilizada para cálculo da necessidade hídrica e a solução recomendada em adultos é o Ringer Lactato. Mas em 2018, o ATLS recomenda:

2 ml x peso (kg) x %SCQ

Metade desse volume é feito em 8 horas e a outra metade nas 16 horas seguinte. Depois disso, a recomendação é analisar a diurese e usar uma infusão de volume que mantenha débito urinário > 0,5 ml/kg/h.

A lesão elétrica é exceção! Como pode haver rabdomiólise, a recomendação é 4 ml x peso (kg) x %SCQ e alvo de diurese clara e > 1-1,5 ml/kg/h.

Nas lesões de extremidade, fique atento à síndrome compartimental. São pistas:

• Pulso reduzido no Doppler
• Enchimento capilar lento
• Parestesias
• Dor refratária e/ou desproporcional
• Dor muscular que piora ao estendê-lo

Outra dica é ter pelo menos dois acessos periféricos de 18G ou maiores. É importante conferir se os acessos estão fluindo bem, pois podemos perdê-los à medida que o edema das lesões aumenta.

Referências:

• ATLS 10 edition.