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O trauma na região torácica é um dos capítulos mais importantes no ATLS 10 pois as estruturas nobres aí presentes – coração, pulmão e grandes vasos – podem, se lesionadas, causar a morte rapidamente. O trauma mais comum é a fratura costal e o mais temido a ruptura de aorta ou cardíaca, causando morte iminente. Cerca de 10% dos traumas contusos e 20-30% dos penetrantes necessitam de cirurgia. Para os demais, um clínico emergencista é o suficiente.
O ATLS organiza a avaliação do trauma em duas abordagens: a primária, baseada no exame clínico, cujo objetivo é identificar e corrigir lesões de risco imediato à vida; e a secundária, para avaliações também urgentes, mas nas quais há tempo para exames complementares ajudarem. Uma ideia bem interessante do ATLS é que muitos desses conceitos se aplicam a eventos adversos da emergência e terapia intensiva, como o pneumotórax pós-punção, e por isso todo médico que dá plantão deve conhecer.
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A prioridade da fase primária é manter a oxigenação, o que requer uma via aérea patente, por onde o ar entra, a capacidade de troca gasosa e transporte do oxigênio aos tecidos.
A sequência da avaliação primária é:
- Via aérea
- Respiração (e oxigenação)
- Circulação
Na tabela abaixo organizamos o que você deve estar atento e o que fazer em cada cenário:
| Avaliação | Doença ou Lesão | Pistas | Conduta |
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Airway
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Obstrução Vias Aéreas
| Estridor | Aspiração vias aéreas |
| Luxação cabeça clavicular | Retirada de corpo estranho com Magil | ||
| Voz rouca ou abafada | Intubação orotraqueal | ||
| Enfisema subcutâneo | |||
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Lesão Árvore Traqueobrônquica
| É mais comum numa distância de até 2,5 cm da carina | A intubação não é eficaz, a não ser que seja seletiva, bypassando a lesão | |
| Relacionada com grande força de desaceleração (batida de carro e/ou queda de grande altura) | É indicada cirurgia imediata | ||
| Hemoptise | |||
| Pneumotórax | |||
| Enfisema subcutâneo | |||
| Piora após intubação | |||
| Fuga aérea pelo dreno pleural | |||
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Respiração
| Choque circulatório | Se eFAST à mão pode usá-lo para confirmar | |
| Turgência jugular | Na dúvida, trate como se houvesse! Não perca tempo! | ||
| Desvio traqueia para lado oposto | Drenagem: a edição 2018 recomenda o jelco no quinto espaço intercostal, um pouco anterior à linha axilar média. É praticamente o mesmo local onde depois será colocado o dreno pleural. | ||
| Murmúrio abolido | Se não houver agulha ou isso não for suficiente, abra a pleura com o dedo!! | ||
| Percussão com hipersonoridade | |||
| Pneumotórax Aberto Não-Hipertensivo | As mesmas dicas cima, mas predomina a insuficiência respiratória em detrimento do choque circulatório | Faça curativo para tapar o orifício. Este curativo deve ter a forma quadrada mas você só oclui/prende com fita três lados, deixando um para o tórax “respirar”. | |
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Respiratório e Circulatório
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Hemotórax
| Choque circulatório | Ressuscitação volêmica |
| Jugular “murcha” (está hipovolêmico!) | Drenagem pleural. | ||
| Desvio traqueia para lado oposto | Cirurgia se > 1500 ml ou > 200 ml/hora por 2 a 4 horas | ||
| Murmúrio abolido | |||
| Percussão maciça | |||
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Circulatório
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Tamponamento Cardíaco
| Turgência jugular | FAST ajuda muito no diagnóstico e para guiar pericardiocentese. |
| Bulhas hipofonéticas | |||
| Choque circulatório | |||
| Sinal Kussmaul (turgência jugular aumenta com inspiração) | |||
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Parada Cardíaca (PCR)
| O ritmo mais comum é a atividade elétrica sem pulso | Na dúvida, o ATLS recomenda considerar drenagem pleural bilateral às cegas e toracotomia para massagem cardíaca aberta! | |
| As causas subjacentes mais comuns são pneumotórax, hemotórax, tamponamento e choque hemorrágico. | Considere interromper esforços após 30 minutos de RCP, desde que a temperatura corporal esteja > 33ºC. |
Outra dica: não confie na ausência de cianose. Ela pode ser manifestação tardia, já com parada iminente. A avaliação do trauma torácico, em especial na região esternoclavicular e cervical, pode necessitar da abertura e/ou retirada do colar cervical. Neste caso, lembre-se de manter a posição da cabeça segurando-a pelos lados.
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