ATLS 10: veja novidades sobre trauma torácico na avaliação secundária

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Na semana passada, falamos sobre o manejo de trauma torácico na atenção primária de acordo com o ATLS 10. Hoje vamos falar sobre a avaliação secundária, na qual deve ser realizado um exame físico mais detalhado, com atenção para sons respiratórios, veia jugular e condição hemodinâmica. Inclua exames complementares, sendo os mais comuns:

Simples e não invasivos

• Gasometria arterial
• Eletrocardiograma
• Radiografia de tórax
• Ultrassom – De preferência na modalidade eFAST ou POCUS, para olhar pulmão, pleura, cava e coração

A depender das condições hemodinâmicas

• Tomografia computadorizada

A TC é um excelente método de avaliação do paciente politraumatizado e é o padrão ouro para avaliação pleural, do parênquima pulmonar e lesão de grandes vasos. Com os aparelhos multicanais, ficou bem mais rápida, podendo ser feitas em um maior número de pacientes.

No ATLS, são 8 doenças a serem buscadas na avaliação secundária:

Doença ou Lesão	Pistas	Exame	Tratamento
Pneumotórax	Dispneia	Mais rápido: Rx tórax	Drenagem pleural
	Murmúrio abolido unilateral	Melhor: TC tórax	Indispensável antes de transporte aéreo ou ventilação mecânica
	Percussão com hipersonoridade
	Desvio traqueia para lado oposto
Hemotórax	Dispneia	Mais rápido: Rx tórax	Drenagem pleural
	Murmúrio abolido unilateral	Melhor: TC tórax	Cirurgia (toracotomia) se > 1500 ml e/ou > 200ml/h por 2-4h
	Percussão com macicez	Toracocentese diagnóstica
	Hipotensão / hipovolemia	Não confie na cor do sangue para saber se arterial ou venoso
Flail Chest	2 ou + costelas fraturadas em 2 ou + locais	Mais rápido: Rx tórax	Analgesia
	Dispneia com retração costal paradoxal	Melhor: TC tórax	Ventilação mecânica
Contusão Pulmonar	Dispneia	Mais rápido: Rx tórax	Analgesia
	Hipoxemia	Melhor: TC tórax	Oxigenoterapia
	Infiltrado no Rx ou TC
	Pode haver hemoptóicos ou hemoptise
Contusão Cardíaca	Dor	ECG	Suporte
	Hipotensão	Ecocardiograma
	Déficit segmentar	Troponinas não são úteis
	Arritmias
	Alterações inespecíficas ECG
Lesão Aorta	Dor	TC tórax	Cirurgia imediata!
	Choque circulatório em grande trauma	Na dúvida, em traumas de grande impacto, tomografe!	Mantenha FC < 80 bpm e PAM < 60-70 mmHg
	Alargamento do mediastino (mas pode ser falso negativo em até 15% dos casos no Rx!)
Ruptura Diafragma	Dispneia	Mais rápido: Rx tórax	Suporte
	Murmúrio abolido unilateral	Melhor: TC tórax	Ventilação Mecânica
	Fundo gástrico na região torácica no Rx	Uma opção inusitada é passar SNG e ver se no Rx aparece nos campos pulmonares	Correção cirúrgica
Ruptura Esofageana	Pneumotórax esquerdo	TC tórax	Cirurgia o mais precoce possível
	Pneumomediastino		Suporte, incluindo antibióticos para mediastinite
	Saída secreção salivar e/ou alimentar pelo dreno pleural

Uma dica importante é a avaliação do esterno: se fraturou, é porque o impacto foi muito grande e neste cenário sempre pesquise lesão de órgãos internos! O mesmo raciocínio se aplica às lesões de primeiro ou segundo arco costal.

Nas lesões costais, do quarto ao nono arco é muito comum e a prioridade é a analgesia, pois com dor o paciente respira mal, acumula secreção e faz pneumonia! Já as fraturas do 10º ao 12º arco devem levar ao rastreamento de lesões hepáticas e esplênicas.

Leia mais: ATLS 10: conheça novidades na abordagem do trauma pélvico

O enfisema de subcutâneo raramente é um problema, a não ser que acometa a região cervical, onde pode comprimir as vias aéreas. A grande informação é que indica algum vazamento e você deve rastrear lesões de traquéia, pulmão/pleura ou esôfago.

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