ATLS 10: confira novidades sobre choque e reposição volêmica

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O ATLS 10 trouxe algumas inovações no que tange ao manejo de choque circulatório e reposição volêmica. Após a manutenção da via aérea, ventilação e oxigenação (A e B do trauma), a circulação (C) é a sua prioridade. O primeiro passo é avaliar se há má perfusão tecidual, isto é, definir se há choque circulatório. Apesar da pressão arterial ser o parâmetro mais utilizado, pode haver sinais de choque com a PA ainda normal. Por isso, você deve avaliar:

• Nível consciência
• Frequência cardíaca e respiratória
• Pressão arterial e pressão de pulso
• Pulsos periféricos
• Enchimento capilar
• Diurese

Ao final, classifique o paciente conforme a tabela abaixo:

Classe	Perda Estimada de Sangue	FC (bpm)	PA (mmHg)	Pressão Pulso	FR (irpm)	Sensório
I	< 750 ml (15%)	< 100	Normal	Normal	14-20	Ansiedade leve
II	750-1500 ml (15-30%)	100-120	Normal	Reduzida	20-30	Ansiedade moderada
III	1500-2000 ml (30-40%)	120-140	Reduzida	Reduzida	30-40	Ansioso e/ou confuso
IV	> 2000 ml (> 40%)	>140	Reduzida	Reduzida	>35	Comatoso, letárgico

Uma vez confirmada a presença de choque, duas ações simultâneas devem ocorrer:

1. Reposição volêmica
2. Reversão da causa do choque – no trauma, o choque hemorrágico é disparadamente mais comum e você deve pensar e tratar como se fosse na ausência de pistas para outras causas.

Causas menos comuns de choque no trauma:

• Neurológico: no paciente com TRM, mas não no TCE isolado
• Obstrutivo: tamponamento e pneumotórax são os fantasmas. Taquicardia com hipotensão e jugulares túrgidas são a principal pista. No caso do PTX, há ainda a ausculta pulmonar assimétrica
• Séptico: raro no trauma, a não ser em pacientes nas fases tardias, por infecção de feridas

Interrupção do sangramento

Quando a perda sanguínea é visível, o cirurgião tem papel fundamental para interromper o sangramento. Nos pacientes sem sangramento externo ativo, é necessário o uso de métodos complementares para saber onde está sangramento e como interromper. O FAST e a TC são os dois métodos mais utilizados.

Leia mais: ATLS 10: confira mudanças no manejo da via aérea

Além do controle mecânico do sangramento, é necessário avaliar se há coagulopatia. As provas laboratoriais tradicionais apresentam limitações e o ATLS incentiva o uso do tromboelastograma para avaliação das fases primária (plaquetária) e secundária da coagulação e como guia para a transfusão de hemoderivados.
Outra opção é o uso empírico de ácido tranexâmico, como comentamos na reportagem sobre tratamento da hemorragia associada ao tempo de administração.

Reposição Volêmica

O ATLS recomenda 1 litro de cristaloide ou 20 ml/kg, não havendo detalhes do tipo de cristaloide. A seguir, deve ser reavaliada a perfusão e se há necessidade de novas provas de volume. Nossa reportagem sobre monitorização hemodinâmica traz detalhes para você do assunto.

O acesso recomendado são duas veias periféricas (cubital ou no antebraço), com jelco 18G ou maior.

E quando transfundir? Nas fases iniciais, o hematócrito estará falsamente normal. A transfusão empírica, antes da prova cruzada com sangue O negativo, é reservada para emergências, com sangramento maciço e choque tipo IV (veja tabela acima).

Quando o paciente necessita de mais de 10 bolsas de hemácia em 24h (ou > 4 bolsas em 1 hora), recomenda-se transfusão empírica de plasma e plaquetas na proporção 1:1:1. O ATLS não recomenda reposição de cálcio empírico, mas frisa para monitorizarmos seu nível sérico e estarmos atentos ao risco de hipotermia.

Um artigo recente da NEJM complementa sobre abordagem prática ao choque hemorrágico e sugerimos a leitura complementar do nosso texto e ficar por dentro de tudo que você precisa saber sobre o assunto.

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